Постоянная заложенность носа, не проходящий насморк… Все мы знаем, насколько неприятным и изнуряющим может быть подобное состояние. А между тем, причина не всегда кроется в самом насморке или простуде. Одним из факторов, провоцирующих постоянную заложенность носа может быть гипертрофия носовых раковин. Симптомы гипертрофии носовых раковин очень схожи с признаками аллергического и хронического ринитов. Лечение гипертрофии носовых раковин зависит от причины развития данного состояния, и может включать как консервативные, так и оперативные методы. Более подробно о природе, симптомах, а также методах лечения и диагностики данного недуга мы поговорим ниже.
Носовые раковины – это губчатые костные структуры, расположенные в полости носа на боковой стенке, направляющие и регулирующие воздушный поток в носовых ходах. У человека имеется три таких парных костных выроста по обеим сторонам носовой перегородки, которые подразделяются на верхние, нижние и средние. Носовые раковины покрыты реснитчатым эпителием, особым видом слизистой, которая очищает и увлажняет воздух, проходящий через нос. Эпителий также служит иммунологической защитой от бактериальных и химических раздражителей, его клетки вызывают быстрый иммунный ответ в виде воспалительной реакции на первые признаки микробного или химического раздражения.
РЕЗЮМЕ
За последние 130 лет для лечения гипертрофии нижней носовой раковины были использованы, по крайней мере, 13 хирургических технологий. В этой статье рассматриваются и критически анализируются эти методы. Наш обзор литературы выявил серьезный недостаток квалифицированных исследований. Очень мало проспективных сравнительных рандомизированных по критериям результатов операций. По нашему мнению, целью хирургии нижней носовой раковины должно быть уменьшение жалоб при сохранении функции. Из сказанного выше следует, что, по-видимому, электрокаустика, химическая каустика, турбинэктомия (субтотальная), криохирургия, поверхностная лазерная хирургия не должны использоваться, так как эти технологии слишком деструктивны. Интратурбинальная редукция раковин (внутрираковинная турбинопластика) представляется методом выбора.
ВВЕДЕНИЕ
Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день нет согласия в решении этой проблемы. Методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. В большинстве случаев носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно выполняют хирургическое уменьшение раковин. С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).
Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование. В свете этого и других противоречий данная статья рассматривает и оценивает публикации по хирургическому лечению гипертрофированных носовых раковин.
Вазотомия и исправление носовой перегородки
В случаях, когда причиной нарушения дыхания, кроме проблем со слизистой, является искривление перегородки носа, хирург может во время операции провести и септопластику. Такое хирургическое вмешательство является более сложным, проводится только под общим наркозом, и требует помещения пациента в стационар на 1-2 дня.
Восстановительный период после этой операции длится 14-20 дней, его могут сопровождать повышение температуры, отделение слизи и сукровицы. Хотя бы один раз за время послеоперационной реабилитации необходимо показаться доктору.
ФУНКЦИИ НОСОВЫХ РАКОВИН
Чтобы критически оценить различные методы редукции раковин, мы должны, прежде всего, разобрать функцию носовых раковин. Затем мы определим критерии, которым должны отвечать хирургические методы, чтобы считаться приемлемым.
Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций. Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983). Это то, что мы бы назвали «резисторной функцией» носовых раковин. Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе. Эта роль может быть названа «диффузорной функцией» нижних носовых раковин. Наконец, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита). Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ МЕТОДОВ УМЕНЬШЕНИЯ ОБЪЕМА НОСОВЫХ РАКОВИН
Все методы должны оцениваться по двум основными критериям:
- Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции, чихания и головной боли;
- Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки. Другими словами, в какой степени уважаются и сохраняются функциональные задачи носа. Было бы ошибкой сосредоточиться исключительно на степени расширения носовых ходов по эндоскопическим находкам, данным риноманометрии и акустической ринометрии. Более широкая полость носа не обязательно означает, что нос работает лучше. Целью хирургического лечения должно быть «устранение жалоб при сохранении функции» и «оптимальный объём редукции с сохранением функции» (Huizing, 1998). Принимая эту концепцию за основу, этот обзор оценивает различные методы редукции нижней носовой раковины, использовавшиеся в прошлом или использующиеся в настоящее время. Они описаны вкратце и критически оценены в хронологическом порядке. Основной обзор источников представлен в Таблице 1.
Таблица 1. Различные методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин
| Метод | Год внедрения | Используется | Оставлен |
| Термическая коагуляция, электрокаустика | 1845–1880 | + | |
| Химическая коагуляция, хемокаустика | 1869–1890 | + | |
| Турбинэктомия | 1882 | + | |
| Латерализация, латеропексия | 1904 | + | |
| Подслизистая резекция кости | 1906–1911 | + | |
| Раздавливание+выравнивание, частичная резекция | 1930–1953 | + | |
| Инъекции кортикостероидов | 1952 | + | |
| Инъекции склерозирующих препаратов | 1953 | + | |
| Видионейрэктомия | 1961 | + | |
| Криохирургия | 1970 | + | |
| Турбинопластика | 1982 | + | |
| Лазерная хирургия | 1977 | + | |
| Электроинструменты | 1994 | + |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИИ НОСОВЫХ РАКОВИН
- Сбор анамнеза и медицинский осмотр. При обследовании выясняются жалобы и проводится осмотр носа с помощью риноскопа – специального расширителя.
- Назальная эндоскопия. Эндоскопия носа – это малоинвазивная медицинская процедура, которая проводится для диагностики заболеваний носа. Она помогает исследовать внутреннее покрытие носа и визуализировать его полость, что невозможно сделать при обычном обследовании. Процедура выполняется с помощью носового эндоскопа, который состоит из тонкой гибкой трубки с волоконной оптикой для освещения полости носа. Эндоскоп соединяется с источником света и видеокамерой, которая посылает на монитор изображения. Во время эндоскопии могут быть сделаны снимки или запись для дальнейшего исследования.
ТЕРМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ЭЛЕКТРОКАУСТИКА
Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика. Уже в 1845 году ее применение поддержали Heider из Вены и Крузель из Санкт-Петербурга. После диссертации Middeldorpff (1854) и работ Bruns и Voltolini (1871) этот метод постепенно приобрёл популярность. В конечном итоге он получил широкое применение после введения кокаина как местного анестетика (Koller, 1884) и адреналина (эпинефрина) как вазоконстриктора (1897). В 1880-х годах электрокаустика слизистой оболочки носа применялась не только для лечения заболеваний носа, но и для лечения других недугов, таких как дисменорея, аборт, гастралгия и т.д. В те дни «носовой рефлекторный невроз» (Fliess, 1893) был распространенным суеверием. Электрокаустика всё больше критиковалась за необходимость повторения, и потому что она приводит к серьезным осложнениям, таким как синехии и стеноз. В 1890 году на Всемирном конгрессе в Берлине, эта процедура стала мишенью для насмешек: «А затем нос выжигается, потому что это, как мы знаем, всегда помогает!».
Поверхностная электрокаустика. Первым методом была гальванокаустика с применением гальванического аппарата (Voltolini, 1871). Стандартная техника состоит в коагуляции сзади наперёд двумя параллельными бороздками по медиальной поверхности раковины. Высокая температура коагулирует ткани, вызывая некроз, который ведет к фиброзу и сморщиванию раковины (Рисунок 1). Притом, что кровотечение наблюдается редко, отмечаются временные жалобы на образование корок. Со временем были разработаны различные типы инструментов для гальванокаустики. Позже была внедрена высокочастотная поверхностная диатермия (напр., Bourgeois and Poyet, 1922; Castex, 1929; Sinskey, 1932; Jaros, 1933). Эта технология применялась и для зональной деструкции тканей и для линейной коагуляции.
Рисунок 1. Техника поверхностной электрокаустики (из учебника Laurens, 1924)
Поверхностная электрокаустика — это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.
Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму (Smith et al., 1999).
Внутрираковинная коагуляция. Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция. Neres (1907) вводил при этой процедуре золотую иглу и затем в течение нескольких секунд пропускал гальванический ток. Horn в 1908 году описал похожую подслизистую технологию. Позднее была внедрена высокочастотная диатермия. Beck в 1930 году был, по-видимому, первым, кто описал использование монополярного электрода для подслизистого линейного выжигания. Hurd в 1931 году впервые сообщил о биполярной внутрираковинной диатермии. Через передний вкол в глубину раковины вводились два параллельных провода (Рисунок 2). Затем в ткани раковины прожигаются горизонтальные параллельные бороздки 2-4 мм глубины в направлении сзади вперёд. После 2-ой Мировой Войны Richardson (1948) и Shahinian (1953) вновь сообщили о подслизистой диатермии. Как и Hurd они оба, чтобы обеспечить точную подачу тока, использовали биполярный электрод. Simpson и Grooves (1958) отстаивали использование монополярного электрода, так как одиночную проволоку легче установить в определенную позицию. Эффект подслизистой диатермии достигается коагуляцией венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу (Woodhead et al., 1989). Этот метод имеет несколько недостатков. Во-первых, сложно дозировать объем обрабатываемой ткани в глубине (Wengraf et al., 1986). Во-вторых, результат часто временный, из-за чего приходится повторять эту процедуру (Jones и Lancer, 1987; Meredith, 1988). Наиболее распространенные осложнения — поздние кровотечения, длительные выделения из носа и образование корок (Meredith, 1988; Williams et al., 1991). Несмотря на эти недостатки, подслизистая диатермия остается методом выбора для большинства ЛОР врачей, просто из-за простоты выполнения и относительно редких осложнений.
Рисунок 2. Биполярный интратурбинальный коагулятор (по Hurd, 1931)
Радиочастотное уменьшение носовых раковин (RTR)
В ходе проведения такой процедуры врач выполняет местное обезболивание носовой полости, после чего пациент располагается на процедурном столе и врач проводит радиочастотное уменьшение носовых раковин при помощи специального электрода. Принцип действия RTR основывается на кратковременном нагревании тканей носовых раковин электродом, что приводит к их сжатию и расширению дыхательных проходов.
Что пациенту следует ожидать при прохождении процедуры в Сингапуре:
- Подготовка к RTR занимает всего 15-20 минут;
- Процедура является преимущественно безболезненной и минимально дискомфортной;
- Cразу после процедуры пациент может не почувствовать значительного облегчения заложенности по причине небольшого отека и формирования корочек. Однако, сразу после чистки (которая проводится врачом спустя несколько дней после процедуры) пациент сможет ощутить в полной мере пользу от радиочастотного уменьшения носовых раковин;
- При прохождении процедуры не требуется госпитализация – врач проводит ее амбулаторно в клинике. Сразу по окончании, пациент может вернуться в своим повседневным делам;
- Период полного восстановления и заживления занимает около 4-6 недель;
- В течение первых нескольких дней после процедуры пациентам не рекомендуется плавать в бассейне.
ХИМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ХЕМОКАУСТИКА
Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века. Вначале использовали насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), который наносился на слизистую оболочку (напр., von Stein, 1889); позже также применялась расплавленная до образования жемчужины хромовая кислота (Рисунок 3). Уже в 1903 году возникли сомнения по поводу достоинств химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывались как положительные, но микроскопические исследования выявили выраженный некроз слизистой оболочки (Meyer, 1903). Этот автор рекомендовал интенсивно наносить ТСА, предполагая, что эпителий будет лучше восстанавливаться, поскольку новый эпителий будет перерастать некротическую ткань.
Рисунок 3. Расплавление хромовой кислоты в жемчужину для хемокаустики поверхности слизистой оболочки (из учебника Seiffert, 1936)
Этот метод становится менее и менее популярным. Из-за ограниченного влияния на объем носовых раковин эта процедура требует повторения несколько раз. Во-вторых, эта методика ведет к серьезным повреждениям слизистой оболочки носа с характерными симптомами атрофического ринита.
Принимая во внимание «оптимальный объём редукции с сохранением функции», это технология должна быть строго запрещена. Эта методика является худшей из того, что можно себе представить: при том, что раковины лишь слегка уменьшаются, она вызывает массивную деструкцию функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез. Примечательно, что совсем недавно нашлись сторонники этого метода как безопасного и эффективного при уменьшении гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью и аллергией (Yao et al., 1988, 1995).
Чем опасны патологии носовых раковин
Опасная особенность любых изменений в структуре слизистой раковин заключается в том, что, из-за затруднённого носового дыхания, поражённый постоянно вынужден пользоваться сосудосуживающими спреями и каплями. Применение таких лекарственных средств, которое продолжается в течение длительного времени, может вызывать целый ряд осложнений:
- хроническую гипоксию;
- формирование сухого ринита в хронической форме, когда в носовой полости образуются корки, а из носа отделяется жидкость с сукровицей;
- повреждение мерцательного эпителия;
- хронический спазм носа, из-за которого у человека развивается гипертония;
- затруднённая проходимость слуховых труб и патологические процессы в околоносовых пазухах и структурах среднего уха.
КОНХОТОМИЯ
Резекция и хирургическая редукция носовых раковин известно с последних десятилетий XIX века. Насколько нам известно, Jarvis (1882) был первым, кто описал резекцию частей нижней раковины при помощи проволочной петли. Затем в 1890-х годах Hartmann описал свой опыт операций на нижних раковинах (процитировано Mabry, 1988). Позднее Jones (1895) и Holmes (1900) предложли тотальную конхотомию. Этот метод необратимой резекции вскоре был раскритикован. Spielberg (1924), например, предостерегал фанатичных ринологов, не успокаивающихся до тех пор, пока не удалят, не резецируют или не прижгут каждое образование, которое они обнаружили в полости носа. Недостатки конхотомии были очевидны. Некоторые пациенты страдали от атрофического ринита или того, что известно как вторичная озена с симптомами сухости в носу, образования корок, кровоточивости, болезненности и головной боли (напр., Dutrow, 1935; Harris, 1936; House, 1951; Tremble, 1960). Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990). Некоторые из этих авторов оспаривали обвинения, что конхотомия ведет к пост-турбинэктомическому синдрому, или синдрому «пустого носа», как он недавно был назван (Stenquist and Kern, 1997). Обосновывалось это тем, что этот нежелательный послеоперационные эффекты никогда не отмечался Courtiss and Goldwyn (1990), которые писали: «Страх перед синдромом сухого носа необоснован». Другие не согласны, сообщая о длительных признаках и симптомах образования корок, сухости и боли у некоторых пациентов (Moore et al., 1985; Salam and Wengraf, 1993; Garth et al., 1995; Neves-Pinto, 1995; Berenholz et al., 1998). Обзор спорных докладов представлен в таблице 2.
Таблица 2. Развитие сухости и образование корок после (суб)тотальной резекции нижних носовых раковин согласно последним исследованиям
| Автор | Сухость и корки |
| Courtiss and Goldwyn ’83, ’90 | НЕТ |
| Martinez et al. ’83 | НЕТ |
| Moore et al. ’85 | ДА |
| Ophir ’85, ’90 | НЕТ |
| Odetoyinbo ’87 | НЕТ |
| Tompson ’89 | НЕТ |
| Wight ’90 | ДА |
| Salam and Wengraf ’93 | ДА |
| Carrie et al. ’96 | ДА |
| Berenholz ’98 | ДА |
Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988; Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).
По нашему мнению, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана. Конхотомия несовместима с задачей «сохранение функции». Конхотомия необратима и лишает нос одного из его важных органов. Таким образом, для этой технологии нет места в современной функциональной хирургии носа. Для достижения желаемого эффекта существуют более консервативные хирургические методы. Эта точка зрения была недавно подтверждена в сравнительном рандомизированном исследовании Passali et al. (1999). Эти авторы сравнивали отдаленные результаты шести различных технологий по шкале тяжести симптомов пациента, риноманометрии, акустической ринометрии, измерению мукоцилиарного клиеренса и определения секреторного IgA до и после операции. Тема турбинэктомии закрыта, так как это наиболее травматичная технология (Таблица 3).
Таблица 3. Основные результаты проспективного рандомизированного исследовани шести различных способов редукции нижних носовых раковин, по заключению Passali et al., (1999)
| Технология | Влияние на заложенность носа | Рецидивы заложенности носа | Влияние на функцию | Осложнения |
| Электрокаустика | + | + | – | + |
| Криохирургия | + | + | – | + |
| Лазерная хирургия | + | + | = | + |
| Подслизистая редукция | + | + | = | + |
| То же + латерализация | + | – | = | 0 |
| Турбинэктомия | + | – | – | 0 |
Операция конхотомия носовых впадин
Подготовка
Перед проведением конхотомии слизистая носа предварительно обрабатывается раствором лидокаина с адреналином, выполняется инфильтрационная анестезия. Во время вмешательства пациент обычно находится в положении лежа на операционном столе, голова слегка приподнята, или же в положении сидя в кресле. Кожа преддверия носа протирается спиртом или другими антисептиками. Оперируемая область ограничивается стерильными простынями.
Варианты манипуляций
Манипуляции хирурга сводятся к удалению фиброзных и полипозных участков, здоровые ткани остаются по возможности неизмененными. Такая щадящая резекция осуществляется хирургическими ножницами и щипцами. Начинают с удаления свободного края раковины на всем ее протяжении. Затем аккуратно захватывают петлей гипертрофированную часть и отсекают. Особую осторожность врач соблюдает при работе щипцами, так как грубые отрывы слизистой могут привести к кровотечению и плохому послеоперационному заживлению раны.
В некоторых случаях прибегают к подслизистой конхотомии. Техника предполагает предварительное выполнение вертикального доступа, идущего от переднего края раковины до костной части. После сепарации слизистой оболочки при помощи конхотома проводят удаление кости и затем снова укладывают слизистую на прежнее место.
| а — резекция нижней раковины б — резекция переднего конца средней раковины |
Если по показаниям необходимо удалить передний конец раковины, тогда используют ножницы в виде дуги с изогнутыми концами. В разрез вставляется петля, которая потом отсекает гипертрофированную часть раковины. При наличии в анамнезе пневматических клеток проводят их оперативное удаление. Для этого обычно используется конхотом, который может быть заменен щипцами.
ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ, ЛАТЕРОПЕКСИЯ
В ответ на побочные эффекты конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993). С другой стороны, она и не представляется особо эффективной. Латерализация хорошо выполняется когда нижний носовой ход достаточно широк для перемещения нижней раковины. В противном случае она стремится занять своё прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация — это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку её эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.
Латеропексия (или конхопексия) включает в себя перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Вполне понятно, что этот метод не приобрёл большой популярности.
Восстановление после процедуры
После проведения операции нет необходимости частой смены тампонов так, как риск возникновения кровотечений после вазотомии минимален. Возможно промывание носовых ходов небольшим количеством теплой воды, а для улучшения заживления можно принимать ингаляции. Занятия фитнесом, бегом, физическое напряжение, походы в баню и сауну, купание в горячей ванне, принятие солнечных процедур, употребление алкогольных напитков рекомендуется отложить на некоторое время. Это может спровоцировать кровотечение. Также не желательно энергично сморкаться и очищать носовые ходы, прикладывая усилия.
ПОДСЛИЗИСТАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ
Осложнения после конхотомии заставили ряд хирургов искать более консервативные хирургические методы для уменьшения размеров нижней носовой раковины. Первой представленной хирургической альтернативой была подслизистая резекция кости нижней носовой раковины (Low, 1906; Linhart, 1908; Würdemann, 1908; Zarniko, 1910). Würdemann заявлял, что его «раздражает практически каждый случай полного удаления носовой раковины», и он хочет «предотвратить плачевные результаты». Более мягкий вариант этой новой концепции был описан Freer в 1911 году: «чтобы подслизисто приподнять оболочку нижней носовой раковины острым элеватором делается довольно маленький вертикальный разрез, дополнительно она обнажается острым распатором, такой подход позволяет выполнить продольную резекцию нижней носовой раковины» (Рисунок 4). Несмотря на убедительность, эта техника получила лишь ограниченное распространение (Strandberg, 1924; Odeneal, 1930; Harris, 1936). В 1951 году Howard House оживил этот метод. О хорошие результаты позже сообщали и Loibl и Pfretzschner (1972) и Tolsdorff (1981), которые сочетали этот метод с латеральным смещением. Mabry (1982, 1984) усовершенствовал эту технологию и ввел термин «турбинопластика». Наблюдая пациентов после операции в течение года, он выявил, что размеры и функция раковин остаются в норме. В исследовании, проведенном Passali et al. (1999), подслизистая костная резекция в сочетании с латеральным смещением была оценена как лучший метод с точки зрения результативности и сохранения функции.
Рисунок 4. Интратурбинальная резекция кости и паренхимы нижней носовой раковины через вертикальный разрез (а) головки раковины (по Freer, 1911)
ИНЪЕКЦИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ
В 1952 году были внедрены инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия, как новая методика уменьшения гипертрофированных носовых раковин (Semenov, 1952). Ряд авторов сообщили, что инъекции кортикостероидов эффективны для устранения носовой гиперреактивности, независимо от этиологии (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker and Strauss, 1963). Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, но субъективное улучшение носового дыхания кратковременно. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель (Mabry, 1979, 1981). Позже большинство авторов отвергли инъекции в раковину, так как они могут вызывать острую гомолатеральную слепоту (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger и Christ, 1989).
Суть процедуры сосудистой вазотомии, показания и противопоказания к её назначению
Подслизистая вазотомия представляет собой процесс хирургического воздействия на сосудистые соединения, выстилающие полости носовых раковин. Благодаря её проведению удаётся значительно уменьшить размеры слизистой, тем самым облегчив процесс носового дыхания для оперируемого.
Показанием к назначению вазотомии является:
- хронический ринит в случаях, если исключен вариант его аллергической этиологии;
- диагностированная гипертрофия слизистой носа;
- искривление носовой перегородки;
- зависимость от сосудосуживающих препаратов.
В каких случаях проведение операции невозможно? Медики выделяют такие противопоказания к осуществлению вазотомии:
- нарушения свёртываемости крови, которые не поддаются коррекции;
- острые инфекционные поражения;
- атрофические и язвенные поражения слизистой носа;
- сердечная, печёночная, почечная недостаточность в стадии декомпенсации;
- сахарный диабет;
- период менструальных выделений у женщин.
НЕЙРОЭКТОМИЯ ВИДИЕВА НЕРВА
В 1961 году Golding-Wood предпринял принципиально новый подход к решению проблемы. Он предложил перерезку парасимпатических нервных волокон в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Эта технология была разработана в эпоху, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было ещё очень ограничено. Впоследствии были разработаны различные подходы к Видиеву каналу. Вначале применялся трансантральный подход (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), дополненный позже эндоназальным методом с коагуляцией ганглия (Portmann et al., 1982). Нейроэктомия Видиева нерва широко использовалась, но её эффект оказался ограниченным (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). Уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа (Principato, 1979). Из этих соображений в начале 1980-х данная технология была оставлена.
КРИОХИРУРГИЯ
Криохирургия была внедрена 1970-х годах Ozenberger (1970). Этот метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, использующим в качестве охлаждающего агента закись азота или жидкий азот. Было обнаружено, что некроз после замораживания отличается от такового после каустики. Предполагалось, что некротическая ткань будет замещаться новым респираторным эпителием. При том, что метод получил широкое распространение, опубликованные результаты были разными (Grache and Holopainen, 1971; Puhakka and Rantanen, 1977; Principato, 1979; Bumstead, 1984; Chiossone et al., 1990, Hartley and Willatt, 1995). Ближайшие результаты были, в основном, удовлетворительными, но результат оказался нестойким (Warwick-Brown and Marks, 1987; Haight and Gardiner, 1989; Rakover and Rosen, 1996). Согласно Puhakka and Rantanen (1977), показатели улучшаются после повторных аппликаций.
Кроме переходящей головной боли никаких послеоперационных последствий не отмечается (Moore and Bicknell, 1980). Через месяц после операции отмечается заметное уменьшение устий желез, формируется рубцовая ткань, а реснитчатый эпителий кажется нормальным (Principato, 1979; Keller-hans and Schlageter, 1988). Правда, в некоторых исследованиях показатели мукоцилиарного клиеренса не вернулись к норме (Wengraf et al., 1986; Elwany and Harrison, 1990). По некоторыми авторам, криохирургия была бы более эффективна при аллергическом рините, чем при гипертрофии раковин неаллергической природы, поскольку она особенно эффективно для контроля над риноррей (Principato, 1979; Rakover and Rosen, 1996).
Криохирургия по ряду причин была постепенно оставлена. Трудно предсказать объем удаляемой ткани. Более того, по сравнению с другими методами, отдаленные результаты разочаровывают, как недавно было подтверждено исследованиями Passali et al. (1999).
РАЗДАВЛИВАНИЕ И ВЫРАВНИВАНИЕ — ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Отдалённые осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины была бы лучшим выбором. Были предложены несколько технологий — подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.
В 1930 году Kressner внедрил раздавливание раковины специально разработанными тупыми щипцами с последующим её выравниванием. С тех пор этот метод использован несколькими хирургами. Эта технология успешно применялась и в нашем отделении (Huizing, 1988).
Резекция заднего конца раковины была предложена, среди прочих, Proetz (1953), поскольку он полагал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины вызывает затруднение носового дыхания.
Goode (1978), Pollock and Rohrich (1984), Fanous (1986) и многие другие отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины. В отличие от Proetz, они рассматривали головку нижней носовой раковины как самое частое препятствие дыханию.
Горизонтальная нижняя резекция нижнего края была рекомендована Courtiss и Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Этот метод позволяет избежать риска кровотечения из крылонебной артерии (Garth et al., 1995). Некоторые авторы утверждают, что она лишь частично решает проблему, так как симптомы возвращаются (часто из-за вновь возникающей гиперплазии), и результат со временем ухудшиться (Courtiss and Goldwyn, 1983, 1990; Warwick-Brown and Marks, 1987; Wight et al., 1990; Schmelzer et al., 1999).
Spector (1982) предложил диагональную резекцию большей части носовой раковины. При этом методе сохраняется функционально важная головка нижней носовой раковины. Может отмечаться серьезное кровотечение из заднего отдела полости носа, так как при этой методике перерезается большой источник кровоснабжения носовой раковины (Padgham and Vaughan-Jones, 1991).
С точки зрения сохранения функции, все рассмотренные выше варианты частичной турбинэктомии кажутся приемлемыми, если они выполняются щадящим образом. Мы, в частности, предпочитаем раздавливание раковины с последующим горизонтальным выравниванием, так как эта техника кажется лучшим компромиссом между желаемым результатом и побочными эффектами. По нашему мнению, резекция головки раковины кажется слишком деструктивной. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резисторной и диффузорной функций. Резекция части заднего конца раковины представляется функционально приемлемой, но она эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.
В первой части работы мы рассказали об анатомии, физиологии и биомеханике носового клапана (НК), а также о диагностике его проблем. Представляемый раздел работы посвящен лечению недостаточности НК.
Консервативное лечение дисфункции клапана носа
Было предпринято несколько попыток повлиять на состояние носового клапана (НК) без хирургического вмешательства. В свое время M. Vaiman и соавт. [1], применив внутриносовую электромиографию, пришли к выводу, что функциональная активность мышц носа влияет на работу НК. Люди с развитыми мышцами носа имеют лучшее носовое дыхание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся в рудиментарном состоянии. На этом принципе предложена методика тренировки мышц носа по принципу «обратной биологической связи» и даже были получены обнадеживающие результаты. Однако других подтверждений эффективности метода пока не поступало.
M. Fridman и соавт. [2] применяли метод коррекции НК с помощью полосок-дилататоров Breath-right, используя их также для определения показаний к операции. Полоски существенно улучшали носовое дыхание, однако не были столь эффективны, как последующая операция. L. Hoyvol и соавт. [3] сравнивали эффект от применения полосок-дилататоров в отношении носового дыхания со спреем ксилометазолина и выявили, что оба метода одинаково улучшают носовое дыхание. В связи с большим количеством побочных явлений от применения сосудосуживающих капель, механические дилататоры НК рекомендуется использовать в качестве альтернативы деконгестантам.
H. Riechelman и соавт. [4] провели проспективное контролируемое исследование эффективности носового дилататора (Nasanita) с участием здоровых добровольцев и пациентов с недостаточностью наружного НК. В результате было выявлено, что носовой дилататор эффективно расширяет наружный НК и улучшает носовое дыхание.
Одним из методов нехирургической коррекции при недостаточности НК является введение так называемого «филлера» — специального биосовместимого геля на основе гиалуроновой кислоты [5]. В область НК инъекционно вводится по 0,2 мл геля с каждой стороны, при этом изменяется и расширяется его угол. Процедура повторяется через 10—15 дней. Авторы не приводят каких-либо данных об эффективности метода. Основным недостатком способа является его временный эффект — гиалуроновая кислота полностью рассасывается через 12—18 мес. К осложнениям относят развитие подкожного кровоизлияния, отека кончика носа и, в редких случаях, эритему наружного носа [5].
Понятно, что и филлеры и механические расширители способны лишь временно облегчить состояние пациента, но окончательно не решают проблему. Их следует рассматривать лишь в качестве альтернативы операции, когда ее проведение по каким-либо причинам невозможно. Основным же методом лечения недостаточности НК является хирургический, о чем речь пойдет ниже.
Хирургическое лечение дисфункции клапана носа
Методики хирургического лечения зависят от локализации области обструкции — наружный или внутренний НК. Меньшую проблему представляет коррекция наружного носового клапана.
Общепризнанным методом укрепления ослабленного крыла носа является введение аутохрящевых полосок, чаще всего называемых «реечными» имплантами (batton graft). Как правило, хирурги используют для этого доступ из разреза внутри ноздри в проекции проблемного участка, или краевой разрез [6, 7].
По данным R. Troell и соавт. [8], применение коротких (не касающихся края грушевидного отверстия) реечных трансплантатов улучшает носовое дыхание у 85% пациентов, а длинных (заходящих за край грушевидного отверстия) — у 94%.
G. Nolst Trenite [9] признавал установку «реечных» трансплантатов простым и надежным методом коррекции дыхательной недостаточности на уровне преддверия носа.
Альтернативную технику армирования крыла носа укрепляющим трансплантатом из наружного разреза в области надкрыльной борозды предложили A. Deroee и соавт. [10]. Авторы, пролечив таким образом 12 пациентов, получили результаты, идентичные классической технике, однако отмечают простоту выполнения операции. Считаем, что не совсем правильно проводить наружные разрезы на лице, упрощая и без того несложную методику.
Другие способы применяются реже. Так, C. Woodhead [11] для расширения наружного НК упоминал иссечение нижней части медиальных ножек крыльных хрящей во время септопластики. По мнению J. Gunter и соавт. [7], слабость наружного клапана обычно возникает при сочетании узких ноздрей с гиперпроекцией кончика носа. В такой ситуации хирургическая коррекция связана с опущением кончика носа, после чего ноздри приобретают более овальную форму. Кроме того, для увеличения жесткости крыла рекомендуется введение укрепляющих трансплантатов в область крыльной борозды.
В числе хирургических вмешательств, устраняющих недостаточность наружного НК, называют также репозицию латеральных ножек крыльных хрящей и разворачивание лоскута из латеральных хрящей. Задачей хирурга остается выбор адекватного метода для конкретного случая [5, 7, 12].
В целом укрепление крыла носа на уровне наружного клапана не является серьезной хирургической проблемой в отличие от устранения недостаточности внутреннего носового клапана.
Убедительно показывает необходимость хирургической коррекции НК M. Constantian, представляя в монографии «Rhinoplasty: craft and magic» [12] результаты обследования 600 (!) пациентов, подвергнувшихся различным ринологическим вмешательствам. Согласно автору, коррекция перегородки носа не приводит к статистически достоверному улучшению носового дыхания по сравнению с дооперационным. Чуть более заметное влияние на носовое дыхание оказывает укрепление наружного НК. Достоверное улучшение носового дыхания проявляется только при коррекции внутреннего НК, а наибольший эффект получен при сочетании септопластики, расширения внутреннего клапана и укрепления крыльев носа. У этих пациентов отмечено увеличение объемного потока в среднем по группе в 4 (!) раза.
По мнению R. Andre и соавт. [13], среди большого количества операций, предложенных для коррекции функции НК, наиболее распространенной среди хирургов является установка так называемых «расширяющих» трансплантатов (spreader graft) между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородки носа. Методика была впервые описана J. Sheen в 1984 г. и изначально предназначалась для поддержки хрящевого свода носа при слишком коротких носовых костях. Автор начал применять эту методику при удалении костно-хрящевого горба носа для предотвращения сползания треугольных хрящей [14]. Метод широко распространен среди хирургов и используется как для коррекции эстетических проблем средней трети носа, так и для улучшения носового дыхания.
N. Fuleiham [15] признает расширяющие трансплантаты по Sheen лучшим методом увеличения угла НК. В сложных случаях он рекомендует дополнять их хрящевыми полосками, установленными между краем грушевидного отверстия и спинкой носа. Особенно показана такая техника при смещении назад треугольных хрящей в связи со слишком агрессивной латеральной остеотомией. Кроме того, автор предлагает проводить превентивную установку расширяющих трансплантатов при эстетической ринопластике.
Несколько исследований показывают эффективность данного метода как при субъективной, так и при объективной оценке [12, 13, 16]. Было показано, что расширение угла клапана уменьшает носовое сопротивление [17]. Использование расширяющих трансплантатов дает возможности как для решения эстетических проблем, так и для улучшения физиологии НК [12].
Большинство авторов ставят расширяющие трансплантаты через открытый доступ. Преимуществом такого подхода является возможность точной визуализации проблемной области и правильной установки трансплантатов [12].
Однако представленная техника не может устранить сужение задних отделов НК, а функциональный результат от использования расширяющих трансплантатов часто уступает эстетическому [18]. Операция не приводит к укреплению латеральной стенки НК и не устраняет динамический компонент [19].
По мнению L. O’Halloran [20], техника с применением расширяющих угол клапана трансплантатов по Sheen не влияет на повышение жесткости подвижной части НК. Кроме того, операция требует открытого ринопластического доступа. В числе недостатков традиционных расширяющих трансплантатов R. Andre и соавт. [13] называют большой объем операции, формирование послеоперационного рубца на коллумелле и, самое главное, риск нарушения анатомии и физиологии хрящевого свода носа. Факт, что наиболее популярной методикой установки расширяющих трансплантатов является техника с отсечением треугольных хрящей, особенно удивителен, так как изначально Sheen предложил метод именно для сохранения архитектуры хрящевого свода. Пытаясь устранить недостатки, авторы предлагают устанавливать расширяющие трансплантаты эндоназально, без отсечения треугольных хрящей. Они приводят анатомическое обоснование своей техники, во время которой производится высокое подмукоперихондриальное туннелирование перегородки носа. Хрящевой вкладыш устанавливается в область клапана угла носа и фиксируется швом на спинке носа или биологическим клеем. По описанной методике было установлено 120 хрящевых вкладышей. Критерием оценки эффективности явилось субъективное мнение больных. Положительный результат был выявлен в 88% наблюдений, а 1 пациент отметил ухудшение носового дыхания.
C. Huang и соавт. [21] писали о большой травматичности открытого доступа для установки расширяющих трансплантатов. По их мнению, эндоназальная техника, предложенная R. Andre и соавт. [13], является куда менее инвазивной процедурой. В то же время недостатком такой техники является плохая визуализация операционного поля в узкой области НК. В качестве альтернативы предлагается установка расширяющих трансплантатов под эндоскопическим контролем. Достоинством способа называется прекрасная освещенность и обзор операционного поля. Операция была проведена на 8 трупных головах, причем расширяющий трансплантат устанавливался в одной половине носа, другая сторона служила контрольной. Исследование, по сути, было слепым рандомизированным и плацебо-контролируемым, только с очень маленькой выборкой. В результате было получено объективное достоверное статистически значимое улучшение функции НК на оперированной стороне. Площадь поперечного сечения полости носа на уровне НК увеличивалась до 0,28 см2. В то же время клинического исследования эффективности метода проведено не было, вероятно авторы планируют сделать это позже.
R.P. Gruber и соавт. [22] предложили метод расширяющих лоскутов, принцип действия которых схож с расширяющими трансплантатами по Sheen. При этом отсеченные дорсальные края латеральных хрящей скручиваются внутрь, расширяя угол клапана носа. Техника применима только при избытке высоты треугольных хрящей после понижения профиля хрящевой спинки носа и имеет недостатки, характерные для использования расширяющих трансплантатов. S. Rizvi и M. Gauthier [23] считают, что расширяющие трансплантаты бесполезны без расширяющих швов. Другим их недостатком называют необходимость забора хряща и, как следствие, дополнительного вмешательства.
E. Tastan и соавт. [24] утверждали, что эффективность расширяющих трансплантатов ограничена шириной перегородочного хряща, используемого для их изготовления. Авторы предложили устанавливать в область НК аутотрансплантат, выкроенный из перегородки носа в форме буквы Н. После отсечения треугольных хрящей от перегородки вкладыш устанавливается перпендикулярно перегородке, расширяя спинку и угол клапана. У 19 пациентов авторы получили значимый положительный результат по субъективной шкале. Однако трудно предположить, чтобы такое существенное расширение средней трети наружного носа не приводило к эстетическому ухудшению.
Расширение угла клапана, являющееся целью большинства хирургов, не помогает устранить коллапс латеральной стенки полости носа, поэтому результаты операций часто разочаровывают [20, 25]. Понятно, что хирурги вынуждены искать альтернативные способы коррекции НК.
Одним из них является способ расширения клапана с использованием «косого» (splay) трансплантата по B. Guyuron и соавт. [18]. Техника реализуется путем введения упругого пружинящего фрагмента хряща под отсеченные от перегородки треугольные хрящи. Метод позволяет улучшить носовое дыхание, однако может слишком расширить спинку носа. Даже авторы, обращая внимание на ее функциональную эффективность, признают возможный отрицательный косметический результат [18]. A. Islam и соавт. [26] попытались совершенствовать операцию, устанавливая «splay graft» эндоназально.
Схожую форму имеет предложенный J. Clark и T. Cook [27] трансплантат в форме бабочки (butterfly graft), который вводится сверху треугольных хрящей, что технически проще. Этот метод также приводит к чрезмерному расширению надкончиковой области, ухудшая эстетический результат. Кроме того, форма и размеры «хряща бабочки» не позволяют расширить проксимальный отдел клапана носа [28].
C. Sen и D. Iscen [29] в развитие идеи «хряща-бабочки» предложили так называемый «пружинящий» (spring) трансплантат из резецированной цефалической части крыльного хряща. Основание вкладыша размещали на каудальном крае перегородки, а его «крылья» погружали под отсеченные треугольные хрящи. Разгибаясь, эластичный хрящ расширяет угол НК. Авторы говорят об эффективности метода, не приводя, впрочем, статистических расчетов. Применение техники возможно только во время эстетической ринопластики с резекцией крыльных хрящей. S. Rizvi и M. Gauthier [23] также опасаются расширения спинки при применении данного метода и указывают на необходимость дополнительного забора хряща.
Другим популярным методом коррекции коллапса треугольных хрящей является введение в ослабленный участок укрепляющих хрящевых трансплантатов (batten graft) по аналогии с пластикой наружного НК [8, 15]. Такие трансплантаты активно применяли D. Toriumi и соавт. [19], считая их полезными при динамическом коллапсе клапана, но не для расширения его угла.
L. O’Halloran [20] считал, что техника укрепления крыла носа хрящевыми полосками, описанная D. Toriumi и соавт. [19] и R. Troell и соавт. [8], теоретически верна и малоинвазивна. В то же время хрящевые полоски утяжеляют и делают толще крыло носа, что может привести к ухудшению функции НК.
Недостатком использования реечных трансплантатов считается их влияние на форму наружного носа и проецирование в виде небольших возвышений. А. Белоусов [6] после 80 операций с использованием длинных реечных трансплантатов у 62 (77,5%) больных отмечал их визуализацию при внешнем осмотре. У трети пациентов развивалась асимметрия контуров надкрыльных зон.
Заслуживает внимания группа методов расширения носового клапана с помощью швов. Впервые технику шовной поддержки или «подвешивания» (suspension) носового клапана предложил R. Paniello [30]. Суть операции заключается в шовном захвате фрагмента верхних треугольных хрящей и его оттягивании вверх и латерально с фиксацией к краю орбиты. Клапан расширяется как при пробе Коттла. Нить проводится подкожно, а доступ к латеральному хрящу и орбитальному краю осуществляется отдельными микроразрезами. Операция уменьшает резистентность полости носа [2, 30]. По мнению L. O’Halloran [20], техника R. Paniello [30] логична и позволяет отодвинуть латеральную стенку полости носа от перегородки, однако связана с риском повреждения глаза, слезных путей и подглазничного нерва.
M. Fridman и соавт. [2], признавая, что описанная методика приводит к улучшению функции НК у некоторых пациентов, обращают внимание на ее сложность, значительные затраты времени и длительное время заживления. Авторы технически не смогли выполнить альтернативный вариант техники R. Paniello [30] с фиксацией натягивающей нити к периосту глазницы.
С учетом описанных недостатков M. Fridman и соавт. [2] предложили модифицированный метод шовной поддержки НК. Этапы операции включают чрескожное или трансконъюнктивальное обнажение края орбиты и наложение в нем фрезевого отверстия для «костного якоря». К якорю фиксируется нить, концы которой проводятся под кожей в область НК, захватывая каудальный край треугольного и цефалический край крыльного хрящей. При затягивании нити НК расширяется за счет смещения вверх и латерально. У большинства из 86 пациентов было получено субъективное улучшение носового дыхания. В то же время у 5 больных проблема сохранилась и у 2 потребовалась реоперация. В одном наблюдении развился подкожный абсцесс. На наш взгляд, дополнительное вмешательство в глазнице и дополнительное оборудование (дрель, костный «якорь») усложняют метод. Кроме того, авторы отмечают, что почти у всех пациентов наблюдалось изменение формы носа.
S. Rizvi и M. Gauthier [23] попытались еще более упростить методику R. Paniello [30]. Говоря о неэффективности или инвазивности большинства описанных ранее способов коррекции НК, они предложили свой вариант шовного натяжения клапана. Шов, захватывающий каудальный край треугольного хряща, проводился под кожей лоскутом не в область края орбиты, как у R. Paniello [30] или M. Fridman и соавт. [2], а в маленький поперечный разрез кожи носа, выполненный ниже и кпереди от медиального кантуса. При завязывании клапан оттягивался кзади, узел погружали в рану.
В то же время C. Hurbis [31] приводит данные о неоднозначных отдаленных результатах при этом способе коррекции НК. Позже R. Andre и H. Vuyk [32] представили свой отрицательный опыт применения шовного расширения НК. В 21% наблюдений не было отмечено улучшения носового дыхания, у 52% улучшение было незначительным. В 25% случаев отмечено развитие суборбитального отека, у 3 пациентов потребовавшее ревизии. Авторы категорично не рекомендуют данную технику для лечения недостаточности НК.
Еще одной известной методикой расширения НК с помощью швов является техника, разработанная S. Park [33]. Идея заключается в проведении нити поперек треугольного хряща одной стороны с переходом через спинку на противоположную сторону. Операция выполняется из открытого доступа. Затягивание шва приводит к подъему средней порции латеральных хрящей кверху. Способ дополняет расширяющие трансплантаты, достаточно инвазивен и не имеет серьезного самостоятельного значения. Возможности метода ограничены плотным соединением верхних треугольных хрящей с носовыми костями, что препятствует их латеральному смещению [20].
Конкуренцию методам шовного оттягивания составляют различные варианты расширения клапана за счет пластики местными тканями при натягивании или перемещении лоскутов крыла носа. Так, C. Woodhead [11] разработал метод коррекции НК, заключающийся в удалении части края грушевидного отверстия с пластикой Z-образным слизисто-кожным лоскутом. Автор не приводит убедительных данных, свидетельствующих об эффективности способа.
Следуя своей теории развития клапанных проблем, L. O’Halloran [20] разработал метод хирургической коррекции недостаточности НК с помощью подтягивания кожно-хрящевого лоскута, по форме напоминающего букву J. Разрез кожи преддверия носа проводился по каудальному краю крыльного хряща, который затем поворачивали кзади. Крыльный хрящ выделялся в субперихондриальном слое. Полученный кожно-хрящевой лоскут, включающий латеральную ножку крыльного хряща и кожу, оттягивался вперед и вниз. Избыток ткани по краям лоскута иссекался двумя полосками, после чего проводилось ушивание раны. В результате происходило натяжение и укрепление латеральной стенки полости носа. Эффективность метода составила 89% при сроке наблюдения 257 дней. При знакомстве с техникой операции смущает, что смещение ткани по направлению вперед и вниз потенциально может сузить угол клапана, чья роль в носовом дыхании считается доказанной.
J. Dutton и M. Neidich [34] применили методику коррекции НК с помощью Z-пластики. Было прооперировано только 12 пациентов, и у 11 из них был получен удовлетворительный функциональный результат. Авторы делают вывод о безопасности, эффективности и относительной неинвазивности метода.
E. Kern [35] писал, что существенным и главным недостатком всех методик, направленных на увеличение угла НК, является послеоперационное расширение хрящевого отдела спинки и кончика носа. В качестве альтернативы автор предлагает метод М-пластики НК, который может быть осуществлен одноэтапно с пластикой наружного носа и септопластикой. Результаты акустической ринометрии показали эффективность предложенной техники.
Интересный вариант пластики внутреннего НК с использованием местных хрящевых и мягких тканей предложил G. Nolst Trenite [9]. Внутри преддверия носа производится Z-образный разрез и выкраивается слизисто-хрящевой лоскут, включающий цефалический фрагмент крыльного хряща. Одновременно треугольный хрящ отсекается от дорсального края перегородки. Далее происходит встречное перемещение лоскута [36] и клинообразный фрагмент устанавливается между отсеченным крыльным хрящом и перегородкой. Основная проблема состоит, на наш взгляд, в фиксации перемещенного лоскута. Автор предлагает делать это одной нитью, проведенной через ткани на спинку носа. Очевидна ненадежность такой фиксации и, как следствие, большой риск смещения расширяющего клапан лоскута.
Косвенным методом коррекции НК является учет биомеханики клапана при выполнении эстетической ринопластики. Если эстетическая операция по поводу уменьшения длины и проекции носа выполнена физиологически грамотно, то можно ожидать улучшения носового дыхания вследствие того, что клапан становится «более овальным» и его угол расширяется [11].
Очевидно, что несмотря на множество предложенных техник коррекции НК, нет достаточно эффективного метода, который бы позволял одинаково успешно решать как функциональные, так и эстетические аспекты проблемы [20]. Не рассчитывая на надежность какого-либо одного метода пластики НК, некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники.
N. Fuleiham [15] для улучшения функции наружного НК рекомендует применять укрепляющие крыло носа трансплантаты (batten graft) и комбинировать их с другими видами трансплантатов, расширяющих и укрепляющих крыло носа. При девиации дорсального края хряща перегородки носа, являющегося причиной недостаточности клапана, автор рекомендует проводить септопластику. При этом он считает, что в связи с памятью формы перегородки носа простое высвобождение хряща приведет к рецидиву заболевания. Для решения проблемы рекомендуется использовать два выпрямляющих перегородку носа «хряща-подпорки» (strut graft).
R. Schlosser и S. Park [16], осознавая противоречивость существующих публикаций о результатах хирургической коррекции НК, провели собственное исследование на 6 трупных головах и 34 пациентах. Проводилась сравнительная оценка эффективности расширяющих трансплантатов по оригинальной технике Sheen и расширения клапана с помощью швов (flaring suture), предложенного S. Park в 1999 г. [33]. В результате выяснилась низкая эффективность обеих методик. Расширяющие трансплантаты увеличивали поперечное сечение только на 5,4% (p>0,5), шовное расширение — на 9,1% (p>0,5), и только комбинация этих методов позволяла получить статистически значимое улучшение (18,7%, p<0,5).
J. Gunter и соавт. [7] для устранения проблем внутреннего НК совместно применяют расширяющие и укрепляющие трансплантаты. S. Rizvi и M. Gauthier [23] считают, что расширяющие трансплантаты будут эффективны только при их сочетании с наложением расширяющих швов.
При возрастных, послеоперационных или травматических стенозах внутреннего клапана А. Белоусов [6] рекомендует хирургическое вмешательство, которое он называет «вальвулопластика». Операция проводится через открытый доступ с обнажением зоны клапана носа. После этого хирург оценивает проблему и устраняет ее с помощью реечных аутотрансплантатов или расширяющих трансплантатов. По сути, вмешательство сводится к комбинации этих двух традиционных методов.
Особняком стоят методики хирургической коррекции НК с помощью различных биосовместимых аллогенных материалов. Так, C.G. Hurbis [31] использовал для устранения недостаточности НК расширяющий имплантат в форме «бабочки», сделанный из политетрафлуороэтилена. S. Rizvi и M. Gauthier [23] активно критикуют данную методику, обращая внимание на короткий срок послеоперационного наблюдения (4 нед) и возможность деформации титанового протеза после операции, который приходится реадаптировать прямо через мягкие ткани.
Пытаясь воздействовать сразу на два звена патогенеза недостаточности НК, M. Mendelsohn и K. Golchin [37] разработали методику «укрепления и расширения» НК (expansion and reinforcement) с помощью швов и пористого этилена. D. a’Wengen и U. Steinhart [38] пытаются популяризовать методику расширения НК «дыхательными имплантами» (breathe implant). Импланты представляют собой титановую конструкцию, которая устанавливается сверху треугольных хрящей и фиксируется к ним швами. К очевидным недостаткам обеих методик следует отнести необходимость открытого доступа и имплантирование аллогенных материалов.
Ни в одну из перечисленных групп методов не укладывается техника радиочастотной термотерапии НК, предложенная E. Seren [39]. Суть метода заключается в радиочастотном воздействии на мягкие ткани в области внутренней поверхности треугольных хрящей и края грушевидного отверстия. По замыслу авторов, рубцевание в подслизистом слое должно привести к уменьшению объема тканей по аналогии с уменьшением размера нижних носовых раковин при их радиочастотной редукции. Преимуществом метода авторы называют его неинвазивность, однако при этом уже первыми хирургическими шагами являются внутриносовой разрез и выделение латеральной ножки крыльного хряща, видимо, во избежание ее повреждения радиоволной. Этот этап операции сводит на нет все попытки создать малоинвазивную амбулаторную методику. Кроме того, как справедливо отмечают S. Rizvi и M. Gauthier [23], в статье отсутствуют отдаленные результаты применения метода; на единственной иллюстрации видна выраженная послеоперационная асимметрия ноздрей, а вероятность развития неконтролируемого рубцевания не учитывается.
Таким образом, сложность методов восстановления функции НК, а также вариабельность их результатов приводят к тому, что проблема остается. Статьи, посвященные проблеме НК, в основном содержат бесконечное описание новых хирургических техник без адекватной оценки результатов. Среди опубликованных работ не было ни одного контролируемого исследования, только одна статья соответствовала уровню доказательности IIIb [40].
Очевидно, что требуется дальнейший поиск надежных и адекватных методов диагностики и коррекции НК с учетом индивидуальных клинико-анатомических особенностей каждого случая, а также проведение хорошо организованных сравнительных исследований, учитывающих все требования современной доказательной медицины с достоверной статистической обработкой результатов.
ТУРБИНОПЛАСТИКА
В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry, 1982, 1984). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Недавно ряд авторов разработали и распространили методы интратурбинальной редукции нижней носовой раковины (Gray, 1965; Lenders and Pirsig, 1990; Grymer et al., 1993; King and Mabry, 1993; Illum, 1997; and Marks, 1997; Huizing, 1998). После смещения раковины в медиальном направлении производится разрез L-формы на её нижнелатеральном крае. Поднимается слизистый лоскут, и часть кости и паренхимы резецируется, по потребности. Затем слизистый лоскут укладывается на место и фиксируется.
Рисунок 5. Техника передней турбинопластики по Pirsig and Huizing (из учебника Huizing and De Groot, 2001)
a. Медиализация и L-образный разрез головки носовой раковины ножом Beaver № 64; b. Отсепаровка лоскута слизистой оболочки и резекция части кости и прилежащей паренхимы нижней носовой раковины; c. Укладка и фиксация лоскута слизистой оболочки и латерализация редуцированной нижней носовой раковины.
Когда резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, мы говорим о «передней турбинопластике». Эта техника применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией из-за гиперплазии головки раковины. Другая техника — это «частичная нижняя турбинопластикой». По этой методике производятся два отдельных разреза, соединяющиеся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образующегося дефекта соединяются вместе (Schmelzer et al. 1999). Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки, как было недавно продемонстрировано Passali et al. (1999) в сравнительном исследовании. Второе её преимущество — низкая вероятность послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения «оптимального объема редукции с сохранением функции», внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин. Это ткань-сокращающая процедура, но она может быть модифицирована в соответствии с патологией без учёта функции слизистой оболочки.
ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
Lenz в 1977 году первым сообщил об использовании лазерной технологии для редукции нижней носовой раковины, он использовал аргоновый лазер (Lenz et al., 1977; Lenz, 1985). В дальнейшем применялись другие типы лазеров: СО2 лазер (Mittelman, 1982; Simpson et al., 1982; Fukutake et al., 1986, Kawamura et al., 1993; Kubota, 1995; Lippert and Werner, 1997; Lagerholm et al., 1999; Papadakis et al., 1999; Katz et al., 2000); калий-титан фосфатный (KTP) лазер (Levine, 1989, 1991); неодим-ИАГ лазер (Werner and Rudert, 1992); диодный лазер (Min et al., 1996); и гольмий-ИАГ лазер (Serrano et al., 1998).
Лазер выдаёт луч когерентного света, поглощаемый тканями; степень поглощения зависит от длины волны. При этом его энергия приводит к выпариванию ткани. Глубина образовавшегося повреждения, таким образом, зависит от длины волны, степени поглощения ткани и величины поданной энергии. Его диаметр зависит от размеров пятна луча лазера. Следовательно, лазерная технология может использоваться для различных целей в зависимости от применяемых параметров. Одним из параметров является режим работы, либо непрерывный, либо импульсный. Большинство авторов используют импульсный режим, так как непрерывный луч лазера может вызвать повреждение обширной зоны. На слизистой оболочке создаются ряд пятен или маленьких кратеров на расстоянии 1-2 мм (Рисунок 6). Лазерная энергия может подаваться напрямую (СО2 лазер) или через оптическое волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Некоторые авторы предпочитают делать линейные разрезы как при электрокаустике. Непрерывное излучение расширяет зону термического повреждения. Лазер также может использоваться для удаления ткани при частичной (или тотальной) конхотомии или интратурбинальной редукции ткани. Таким образом, лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы. Мы подчеркиваем, что лазерная хирургия это не новая операция, а новый вид оборудования для выполнения операции.
Рисунок 6. Обработка лазером нижней носовой раковины (по Werner and Lippert, Rhinology 35: 33-36, 1997)
Микроскопические исследования слизистой оболочки после лазерного воздействия выявили ограниченную регенерацию реснитчатого эпителия, в то время как число серозно-слизистых желез и кавернозных сплетений постепенно уменьшается (Kubota, 1995; Elwany and Abdel-Moneim, 1997). В другой работе была обнаружена значительная дегенерация поверхностного подслизистого слоя и его замещение грануляционной тканью, при этом через год можно видеть рубцовую ткань (Fukuta et al., 1986).
Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна. Однако временное образование корок — обычное дело, могут встречаться и синехии.
Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»). Однако почти все исследования ретроспективные и не сравнительные. Поэтому они малоценны, и здесь не рассматриваются. Мы знаем только одну проспективную сравнительную работу, в которой сравнивались результаты различных типов лазерной хирургии. В этом исследовании не было установлено достоверных различий (DeRowe et al., 1998).
Лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции». При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен. Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Недавно вошли в употребление такие электрические инструменты для хирургии раковин, как «шейверы» (Setcliff and Parsons, 1994). Эти инструменты используются как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют точно удалять мягкие ткани. Некоторые хирурги отсекают части раковины с латерального и нижнего края, в то время как другие работают шейвером внутри раковины (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Про эту технологию говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и мало болезненная (Davis and Nishioka, 1996).
Использование электроинструментов определяется личными пристрастиями. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический приём, чем мера объёма редукции носовой раковины.
