Влияние возраста на проведение операций под наркозом
Со временем органы человека изнашиваются и с этим ничего нельзя поделать. Мы стареем. У кого — то внешние признаки старения проявляются раньше, у других позже, но как правило каждый испытывает такие нарушения здоровья:
- ухудшение зрения
- ослабление слухового аппарата
- снижение функций опорно-двигательного аппарата
- психические расстройства
- рассеянность
- провалы в памяти
- бессонница
- перебои в работе сердца
- снижение активности
- загустение крови
Это малый список возрастных изменений, на деле их гораздо больше и каждый случай протекает по индивидуальному сценарию. Каждый из указанных пунктов, способен дать осложнения после операции, произведенной под действием наркоза. Старики тяжело выходят из — под анестезии, отчего возникают дополнительные риски. При необходимости доктор все же проведет операцию, но только после обширного обследования состояния здоровья престарелого пациента.
Показания к проведению общего обезболивания
Под общим обезболиванием в стоматологической практике можно ликвидировать практически все проблемы, возникшие в полости рта — от простого кариеса зуба до сложных челюстно-лицевых операций. Пациент обращается за этим видом помощи, чаще всего, не из-за боли, а по причине сильного страха или медицинских состояний, мешающих работе доктора (аллергия, рвотный рефлекс, психические заболевания и др). Подробнее о видах анестезиологической поддержки и как проходит лечение с выключенным сознанием можно ознакомиться на нашем сайте. Мы же здесь поговорим о процессе послеоперационного восстановления активности пациента, в зависимости от методики проведения обезболивания, вводимых лекарств.
Подготовка пожилого человека к наркозу
Чтобы врачи могли исключить неблагоприятные факторы во время проведения операции, они назначают пациенту целый ряд обследований:
- Стандартный сбор анализов. Специалисты лабораторно исследуют кровь, мочу и каловые массы больного. При плохих результатах анализа, доктора предварительно проводят курс лечения и различные мероприятия по подготовке к предстоящей операции. При нехороших показателях крови, могут назначить медикаменты, богатые железом или переливание крови.
- ЭКГ
- флюорография
- УЗИ
После сбора необходимой информации о здоровье больного, врач сможет рассчитать вероятность негативных последствий и подготовиться к ним.
Виды анестезии для пожилых людей
Чтобы избежать негативных последствий в постперационный период, хороший доктор изберет для пожилого пациента самый щадящий метод анестезии. В российской медицине используют 3 основных вида:
- Местная анестезия обезболивает локальный участок кожи.
- Общий наркоз используют при серьезных хирургических вмешательствах, которые сопровождаются сильными болями.
- Человек на время операции находится в состоянии сна.
- Комбинированная
Только врач — анестезиолог, совместно с хирургом могут определить необходимый вид наркоза. Хотя нередко специалисты выслушивают пожелания пациента. Если жизни ничего не угрожает, доктора пойдут навстречу.
Эпидуральная анестезия
Многие операции проходят, когда пациент находится в сознании. Например, операции на нижних конечностях, половых органах, при грыжах, и многие другие. Главным образом благодаря применению различных видов спинномозговой анестезии, главным образом – эпидурального блока. При этом для обезболивания понадобится несколько миллилитров препарата, которые вводятся в идущее вдоль позвоночного столба эпидуральное пространство. Зато на несколько часов гарантирован отсутствие чувствительности ниже уровня катетера.
Под эпидуральной анестезией все чаще проходят роды. Но надо помнить, что она не рекомендована в случае слабости родовой деятельности, когда схватки наоборот, приходится стимулировать. Что касается ситуации, когда роды проходят штатно, данные многолетних исследований свидетельствуют, что эпидуральная анестезия в родах безопасна и эффективна.
Сегодня многие предпочитают проходить под общей анестезией неприятные исследования – гастро- и колоноскопию, различные биопсии и пункции. Это действительно выход для тех, кто очень боится даже небольшой боли и не хочет переживать мучительные минуты. Главное, чтобы процедура проходила под контролем врача-анестезиолога, который точно рассчитывает дозировку препарат и выключает сознание с точностью до минуты. Он следит за дыханием больного и при необходимости добавляет немного лекарства. При четком соблюдении этих правил исследования под внутривенной общей анестезией абсолютно безопасны.
Как восстановить здоровье пожилого человека после операции
Разумеется, пожилой человек нуждается в заботе, особенно в тяжелый послеоперационный период. Со стороны врачей применяются всевозможные проверки состояния здоровья с помощью специального оборудования. Обязательно проверяют работу сердца, давление и прочие функции организма. После операции пенсионеру обеспечивают уход и проводят следующие медицинские меры:
- процедуры по обработке швов антисептическими средствами, а также регулярная замена перевязки
- прием медикаментозных препаратов, в частности антибиотиков
- устранение электролитного дисбаланса
- контроль за температурой тела
- эмоциональная поддержка
По сути все пункты просты в исполнении и требуют только добросовестного выполнения.
Возможные осложнения после наркоза у пожилых людей
У стариков наблюдается намного больше послеоперационных осложнений, нежели у молодых людей. Это вполне предсказуемо, ведь в почтенном возрасте иммунные функции организма заметно снижаются. Нередко в виде осложнения, после выхода из — под наркоза, наблюдается старческое слабоумие или деменция. Причем явление может проявиться далеко после операции. На первых порах, подобные изменения могут быть незаметны. Иногда, первые симптомы фиксируют только через несколько месяцев после применения наркоза, а периодически, даже через несколько лет. Члены семьи не всегда могут сразу сориентироваться и подобные вещи становятся для них очень неприятным сюрпризом. К самым часто втречающимся осложнениями после наркоза можно отнести:
- Депрессии, которые могут продолжаться очень длительное время. В этом случае стоит очень внимательно отнестись к внутреннему состоянию старца. Возможно, понадобятся встречи с психотерапевтом.
- Страшное проявление послеоперационных осложнений — острый психоз. В таком состоянии пожилой человек захвачен бредовыми идеями. Нередко больной может видеть галлюцинации и слышать несуществующие голоса. Как правило, человек не осознает, что находится не в себе.
- Психические расстройства, которые активизируются вспышками через короткое время после операции. В этом случае может помочь своевременная помощь психотерапевта
Подобные вмешательства, а также сильнодействующие препараты негативно сказываются на здоровье пожилых людей. Серьезным испытаниям подвергается нервная система, которая без того изношена, в силу преклонного возраста. Могут случиться сбои в ритме сердца, даже если операцию делали на другом органе. Здоровье пенсионера очень хрупкое и вероятность навредить достаточно велика. Но с другой стороны если подобные меры требуются, не спешите отказаться. Просто нужно подготовиться тщательнее.
Количество людей старше 60 лет в РФ на 2016 г. составляло 35 986 тыс. человек. Это 24,6% от общей численности населения страны, на 0,6% больше, чем в 2015 г. За последние 10 лет нагрузка на трудоспособное население значительно увеличилась. Если в 2006 г. на 1000 человек в России приходились 326,7 пенсионеров, то в 2015 г. — 411,7. Количество лиц нетрудоспособного возраста увеличилось за счет роста продолжительности жизни. Ожидается, что в 2031 г. в России будет 42 324 тыс. пенсионеров. Это 28,7% от общей численности населения. Прогноз показывает, что на 1000 человек трудоспособного возраста будут приходиться 533,8 пенсионеров.
Общеизвестно, что по сравнению с молодыми пациентами люди старше 60 лет имеют более высокий риск развития неблагоприятных послеоперационных исходов в результате связанного с возрастом снижения физиологических функций, наличия нескольких сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, когнитивной дисфункции и специфических гериатрических синдромов, таких как хрупкость [1]. Так, более 25% этой категории лиц имеют по несколько хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, кроветворной, опорно-двигательной систем, органов дыхания, пищеварения и др. [2—4]. В процессе старения наступают также снижение и некоторое извращение обменных процессов, уменьшение реактивности организма [5]. Все вышесказанное наряду с объемом оперативного вмешательства увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и периоперационной летальности [6].
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1, 2).
Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций
Таблица 1. Уровни достоверности (доказательности)
Предоперационное обследование
Нейропсихиатрическая оценка
Частота когнитивных нарушений и деменции у гериатрических пациентов высока. По мировым данным, распространенность недементных когнитивных нарушений среди лиц старше 60 лет варьирует от 3 до 44% (в зависимости от метода оценки когнитивной дисфункции, средний показатель в странах Европы — около 25%), а распространенность деменции составляет от 1,2 до 8,5% (в странах Европы в среднем — 6,2%), риск развития когнитивных нарушений увеличивается при наличии заболеваний центральной нервной системы, частота которых у пожилых пациентов выше [7]. Нейропсихиатрическая оценка является важным звеном обследования таких пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Нейропсихиатрическая оценка
Для беглой оценки когнитивного статуса рекомендовано применение теста Mini-Cog (Мини-Ког), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью для скрининга деменции [12, 13].
Снижение когнитивной функции является основным фактором риска развития послеоперационного делирия [14]. Послеоперационный делирий — неспецифический церебральный синдром, характеризующийся одновременными нарушениями сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, режима сна и бодрствования [15]. Тяжесть делирия варьирует от легкой до очень тяжелой, у гериатрических пациентов возникает с частотой до 50% [16], поэтому все потенциальные факторы риска должны быть выявлены и зафиксированы в истории болезни.
Выявление депрессии и зависимости от алкоголя и нейротропных препаратов — один из важных компонентов оценки. Для скрининговой оценки наличия депрессии возможно применение опросника PHQ-2, который состоит из двух вопросов и прост в рутинном применении.
Для оценки алкогольной зависимости рекомендован скрининговый тест CAGE [17]. При положительном результате в периоперационный период необходима профилактика синдрома отмены, включая поливитаминотерапию (тиамин и фолиевая кислота).
Оценка функциональной активности
Функциональная активность характеризует способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию. Зависимость от посторонней помощи является сильнейшим предиктором послеоперационной летальности.
Для скрининга зависимости от посторонней помощи можно спросить пациента, может ли он самостоятельно без посторонней помощи выполнить следующие действия:
1. Встать с кровати или стула;
2. Одеться или принять ванну;
3. Приготовить себе еду;
4. Совершить необходимые покупки.
Если пациент ответил «нет» хотя бы на один из этих вопросов, необходимо провести оценку базовой и инструментальной функциональной активности с использованием стандартных шкал, например индекса Бартел и индекса Лоутона. Функциональный статус пациента должен быть отражен в истории болезни, так же как снижение зрения и/или слуха. Снижение уровня функциональной активности может свидетельствовать о необходимости проведения занятий с инструктором — методистом по лечебной физкультуре в периоперационном периоде и, возможно, заблаговременного обсуждения выписки с возможным привлечением специалиста по социальной работе.
Оценка риска падений и их профилактика
Всем пациентам следует задавать вопрос о перенесенных падениях в течение последнего года. Пациенты, перенесшие 2 падения и более за последний год, а также перенесшие 1 падение, но имеющие нарушения мобильности или баланса, относятся к группе высокого риска падений. С целью объективной оценки мобильности и походки может использоваться тест «Встань и иди». Для его выполнения требуются стул со спинкой без подлокотников и отмеренное расстояние на полу 3 м. Фиксируется время, в течение которого пациент встает со стула, проходит 3 м, разворачивается, идет назад к стулу и садится на стул. Если выполнение теста занимает 15 с и более, у пациента имеется высокий риск падений.
Универсальные мероприятия по профилактике падений актуальны для всех госпитализированных пациентов и включают следующие мероприятия:
— ознакомить пациента с окружающей средой;
— продемонстрировать использование светового вызова;
— поддерживать световой вызов в пределах досягаемости;
— держать личные вещи в пределах досягаемости;
— использование крепких поручней в ванной комнате, палате и коридоре;
— больничная койка должна находиться в низком положении, когда пациент отдыхает; больничная койка должна быть поднята на удобную высоту при перемещении пациента;
— тормоза больничной койки должны быть заблокированы;
— колеса кресла-каталки должны быть заблокированы, когда она неподвижна;
— использование нескользящей, удобной, хорошо облегающей обуви;
— использование ночника или дополнительного освещения;
— необходимо, чтобы поверхности пола были чистые и сухие; разливы жидкости необходимо устранять немедленно;
— следование безопасной практике по уходу за пациентами.
Важно, что предотвращение риска падений не должно препятствовать ранней мобилизации пациента в послеоперационном периоде.
Для пациентов, имеющих факторы риска падений, в послеоперационном периоде должен быть разработан комплекс мероприятий по их профилактике (Приложение 6).
Оценка хрупкости
Хрупкость (старческая астения) — один из основных гериатрических синдромов, требующий отдельного внимания. Хрупкость определяется как снижение физиологических резервов по нескольким системам органов, что делает пациента в меньшей степени толерантным к хирургическому стрессу, анестезии и неблагоприятным факторам в послеоперационный период (табл. 4).
Таблица 4. Оценка хрупкости Хрупкость ухудшает течение периоперационного периода, однако на данный момент стандартизованного подхода к ее оценке не существует [18].
В настоящее время наиболее распространенным методом оценки хрупкости является тест Fried [24]. Согласно указанным критериям, к признакам хрупкости относят снижение массы тела; динамометрически доказанное снижение силы кисти (саркопения); выраженную слабость и повышенную утомляемость; снижение скорости передвижения; значительное снижение физической активности. Синдром старческой астении констатируют при наличии 3 симптомов и более, в случае же присутствия 1 или 2 из них имеет место синдром старческой преастении.
Патофизиология хрупкости является предметом дискуссий, большинство исследователей связывают ее развитие с воспалением как результатом течения сопутствующих заболеваний. Развитие хрупкости ассоциируется с сочетанием иммунологических и физиологических нарушений, а не с одним конкретным биомаркером. Обширные эпидемиологические исследования связывают хрупкость с несколькими внешними факторами, в частности с курением, низким уровнем физической активности и финансовыми проблемами. Старческая астения вряд ли имеет линейную детерминированную причинно-следственную связь с конкретным фактором, а скорее иллюстрирует расстройство, которое является результатом множественных субклеточных событий, которые происходят вторично по отношению к влиянию образа жизни и факторов окружающей среды в сочетании с генетической восприимчивостью.
Распространенность хрупкости увеличивается с хронологическим возрастом вплоть до 95 лет, когда практически все люди страдают старческой астенией и поэтому находятся в группе риска неблагоприятного исхода. Субъективная внешняя оценка, к сожалению, не отражает всех патофизиологических изменений, происходящих при старении и развитии хрупкости, что часто приводит к недооценке риска. Данное обстоятельство диктует необходимость поиска объективной оценки хрупкости. В идеале предоперационная оценка должна быть быстрой и легкой для расчета, а также максимально точно прогнозировать осложнения, смертность и уровень зависимости пациента после выписки из больницы. Хотя фенотипические шкалы (FRAIL и Easy Prognostic Score) были исследованы и валидизированы на группах в тысячи пациентов, их клиническая применимость пока не совсем ясна. Хотя указанные критерии Fried наиболее широко используются в настоящее время, у многих пациентов старшего возраста трудно оценить скорость ходьбы, следовательно, возникают сложности в оценке хрупкости.
Оценка хрупкости, основанная на физических тестах, имеет ограниченную применимость в клинических условиях. Тем не менее медленная скорость походки является самым сильным предиктором среди критериев Fried и единственным значительным предиктором травматизации, инвалидизации и летальности. Медленная скорость ходьбы, скорее всего, является отражением хронических кардиоваскулярных и неврологических заболеваний.
Несмотря на то что связь между скоростью ходьбы и хрупкостью четко установлена, меньше известно об ассоциации между хрупкостью и аэробной емкостью. Максимальная аэробная емкость снижается примерно на 10% в 10-летие начиная с 20 лет, что является вторичным по отношению к сокращению максимальной частоты сердечных сокращений, фракции выброса и потери массы сердечной мышцы. Тем не менее до 50% этого снижения может быть вызвано наличием сопутствующих заболеваний, а не возрастными изменениями. Кардиопульмональные тесты — это хорошо зарекомендовавший себя инструмент стратификации, особенно для сложных областей хирургии, таких как трансплантация сердца. Эффективность их в других областях, таких как сосудистая хирургия, была поставлена под сомнение. Кроме того, далеко не все пациенты могут выполнить условия данных тестов — 55% мужчин и 72% женщин в старшей возрастной группе сообщают о серьезных ограничениях даже при базовых видах повседневной жизни и/или не могут подняться на один лестничный пролет. Саркопения и кахексия — еще одни изменения, связанные со старением, с низким качеством жизни и в конечном счете увеличивают вероятность неблагоприятного исхода [18]. Непреднамеренная потеря веса более 4,5 кг или более чем 10% от массы тела за предыдущий год должна насторожить анестезиолога в плане возможного присутствия кахексии. Эти два компонента усугубляют имеющуюся хрупкость. «Преабилитация» является относительно новой концепцией, заключающейся в предоперационной тренировке пациентов. Хотя нет доказанных стратегий, способных обратить вспять старческую астению, упражнения (например, оптимальное питание и образование) представляют особый терапевтический интерес. Упражнения безопасны и осуществимы даже для очень слабых людей и благотворно влияют на несколько проявлений хрупкости: увеличивают мышечную силу, улучшают когнитивную функцию. Однако, несмотря на улучшение физической подготовки, влияние на послеоперационный исход после таких тренировочных программ, включающих непрерывную или интервальную подготовку, остается неясным.
Диагностика нутритивной недостаточности
Определение недостаточности питания у гериатрических пациентов является необходимой частью предоперационной оценки (табл. 5).
Таблица 5. Оценка нутритивной недостаточности
Недостаточность питания увеличивает риск послеоперационных осложнений — раневых инфекций, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Необходимо документировать рост, массу тела, ИМТ, уровень альбумина, непреднамеренную потерю веса в последние 12 мес. ИМТ менее 18,5 кг/м2, уровень сывороточного альбумина менее 30 г/л, не имеющий видимой причины (без почечной или печеночной дисфункции), или потеря веса более чем на 10—15% в течение прошлых 6 мес являются факторами недостаточности питания [30]. В этом случае следует корректировать план предоперационной подготовки и привлекать к нему специалиста по нутритивной поддержке. При необходимости плановая операция может быть отложена до улучшения нутритивного статуса.
Оценка сердечно-сосудистого риска
Возрастные пациенты более подвержены кардиальным осложнениям по сравнению с молодыми. В настоящее время наиболее эффективным методом скрининговой оценки риска сердечно-сосудистых осложнений является пересмотренный индекс Lee, который рекомендован для предоперационной оценки Европейским обществом анестезиологов (табл. 6).
Таблица 6. Оценка сердечно-сосудистого риска
Дискриминантный анализ показывает прогностическую ценность шкалы в прогнозировании кардиальных инцидентов во всех возрастных группах, аналогичную оригинальным данным при разработке и оценке шкалы [32].
Оценка респираторного риска и профилактика легочных осложнений
Гериатрические пациенты находятся в группе риска развития послеоперационных легочных осложнений (пневмония, дыхательная недостаточность). Эти осложнения повышают риск отдаленной смертности после операции. Дополнительно пожилой и старческий возраст являются независимыми факторами послеоперационной пневмонии после корректировки показателей сопутствующих заболеваний. Оценка респираторного риска является важным предоперационным этапом (табл. 7).
Таблица 7. Оценка респираторного риска
Наиболее современным инструментом предоперационной оценки является шкала риска послеоперационной дыхательной недостаточности [34].
Как уже говорилось ранее, учитывая физиологические изменения респираторной системы, связанные со старением, а также увеличение с возрастом числа сопутствующих заболеваний, пациенты пожилого и старческого возраста находятся в группе риска развития легочных осложнений. Данная ситуация усугубляется присоединением других факторов риска, связанных с самим оперативным вмешательством. Предоперационная стратегия должна быть направлена на уменьшение риска послеоперационных легочных осложнений, в том числе коррекцию терапии бронхообструктивных заболеваний, отказ от курения, предоперационное определение функции внешнего дыхания и обучение побудительной спирометрии [12]. Немаловажной является указанная выше коррекция нутритивной недостаточности, которая является независимым предиктором послеоперационных легочных осложнений.
Обязательным является продолжение профилактики легочных осложнений в послеоперационный период. У пациентов высокого риска следует рассмотреть необходимость проведения профилактической неинвазивной вентиляции легких. Ранняя активизация, побудительная спирометрия и дыхательная гимнастика являются основными мероприятиями, позволяющими снизить риск легочных осложнений. Следует отметить, что адекватная послеоперационная аналгезия, как указывалось выше, — это необходимое условие эффективности профилактических мер.
В дополнение к мероприятиям, разработанным для оптимизации дыхательной функции в пре-, интра- и послеоперационном периоде, таким как тренировка дыхательных мышц, минимально травматический хирургический доступ, отказ от курения, что может быть особенно тяжело возрастным пациентам из-за длительности привычки, существуют несколько послеоперационных стратегий, которые могут быть использованы для предотвращения легочных осложнений (табл. 8).
Таблица 8. Стратегии профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде
Интраоперационное ведение
Коррекция фармакологической терапии
Полипрагмазия — значимый фактор риска возникновения нежелательных реакций. Под полипрагмазией подразумевается прием более 4 препаратов одновременно [35]. Из-за снижения с возрастом функциональных резервов происходит повышение чувствительности пациентов к лекарственным препаратам, что увеличивает вероятность развития побочных эффектов. В связи с этим гериатрические пациенты требуют индивидуального подхода к фармакотерапии (табл. 9).
Таблица 9. Коррекция фармакологической терапии
В предоперационном периоде полный список принимаемых пациентом лекарств, включающий безрецептурные препараты, пищевые добавки, витамины и растительные препараты, должен быть учтен и задокументирован. Для анализа лекарственного списка следует использовать обновленные критерии Beers, а также STOPP/START критерии [40]. Указанные препараты, ассоциирующиеся с высоким риском, должны быть отменены за несколько дней до оперативного вмешательства.
Интраоперационный мониторинг
В соответствии с Гарвардским стандартом во время анестезии пациент должен находиться под непрерывным мониторным наблюдением. Помимо стандартных параметров, рекомендуется рассмотреть вопрос о мониторинге дополнительных параметров, особенно во время обширных и экстренных операций:
— инвазивный мониторинг АД: в настоящее время не существует согласованного международного определения артериальной гипотензии, однако наиболее принятым считается снижение систолического АД более чем на 30% по сравнению с исходными значениями. Для диагностики, лечения и, следовательно, своевременного предотвращения значительной артериальной гипотензии, которая может возникнуть в течение индукции анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста, катетеризация артерии и инвазивное измерение АД должны производиться до ее начала. Инвазивный мониторинг АД позволяет зафиксировать эпизоды артериальной гипотензии между интервалами измерения АД неинвазивным способом. Также облегчается забор артериальной крови для выполнения лабораторных анализов (концентрация гемоглобина, уровень глюкозы, газовый состав крови);
— центральное венозное давление (ЦВД): существует слабая взаимосвязь между ЦВД и объемом циркулирующей крови. У пациентов со сниженной податливостью желудочков сердца и сосудов ответ на инфузионную нагрузку может быть существенно ослаблен, что потенциально может привести к инфузии избыточных объемов жидкости. Таким образом, инфузионную терапию следует назначать с большой осторожностью и перерывами для оценки ответа;
— мониторинг биспектрального индекса (BIS) или энтропии необходимо использовать для определения глубины анестезии и седации. С возрастом дозы анестетиков, необходимые для индукции и поддержания общей анестезии и седации, уменьшаются. Отсутствие коррекции дозы может привести к относительной передозировке анестетиков и длительной значимой гипотензии — артериальной гипотензии, поэтому мониторинг глубины анестезии у пациентов с повышенным риском неблагоприятных послеоперационных исходов рекомендуется при любом типе общей анестезии. Следует помнить, что низкие значения BIS в совокупности с артериальной гипотензией, несмотря на низкую концентрацию ингаляционного анестетика, ассоциируются с более длительным пребыванием в стационаре и более высокой смертностью;
— стимуляция периферических нервов: фармакокинетические и фармакодинамические изменения в пожилом и старческом возрасте могут привести к непредсказуемо длительной нервно-мышечной блокаде, таким образом, мониторинг нервно-мышечной проводимости необходим у этой категории пациентов.
Таким образом, мониторинг может иметь свои особенности (табл. 10).
Таблица 10. Интраоперационный мониторинг
Термометрия и профилактика гипотермии
Поддержание нормальных значений температуры тела имеет особое значение для гериатрических пациентов, более подверженных переохлаждению в периоперационном периоде. Гипотермия у них ассоциирована с такими неблагоприятными исходами, как послеоперационный делирий, нарушение функции сердца, более длительное пребывание в стационаре и плохое заживление ран. Развившаяся гипотермия трудно корригируется, поэтому меры для поддержания температуры должны быть доступны на протяжении всего периоперационного периода. Необходимо проводить регулярную оценку температуры тела, а также осуществлять форсированное согревание воздуха и инфузионных растворов, конвекционный обогрев пациентов, в том числе во время транспортировки, а также в палатах пробуждения и отделениях реанимации и интенсивной терапии (табл. 11)
Таблица 11. Термометрия [48].
Коррекция дозы препаратов для анестезии
Выбор дозы препаратов для анестезии должен осуществляться с учетом возраста. МАК в среднем снижается после 40 лет на 6% каждое 10-летие для ингаляционных анестетиков и 7,7% — для закиси азота. Требуется снижение индукционной дозы пропофола на 20%, необходимо больше времени как для достижения достаточной глубины анестезии, так и пробуждения. Бензодиазепины следует применять с большей осторожностью, рекомендовано снижение их дозировок на 75%. Использование опиоидов связано с высоким риском угнетения дыхания, требуются снижение дозировок и осторожность при применении (табл. 12).
Таблица 12. Коррекция доз препаратов
С возрастом изменяются фармакодинамика и фармакокинетика, поэтому для достижения клинического эффекта обычно необходимы меньшие дозы лекарственных средств. Продолжительность действия препаратов при старении удлиняется, вследствие чего доза должна тщательно титроваться, с соблюдением принципа «начать с низких доз — повышать медленно» [52]. Особое внимание следует уделять гипнотическим средствам: дозы, необходимые для индукции анестезии, ниже, а время начала — длиннее [53]. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики всех анестетиков делают пациентов чувствительнее к относительной передозировке, что приводит к угнетению функции миокарда, снижению АД и задержке послеоперационного пробуждения [54].
Ингаляционные анестетики: минимальная альвеолярная концентрация (МАК), необходимая для достижения достаточной глубины анестезии, постепенно снижается каждое 10-летие после 40 лет в среднем на 6% для ингаляционных анестетиков и 7,7% для закиси азота [54]. Аналогичная тенденция наблюдается для МАК-пробуждения.
Пропофол: по сравнению с молодыми требуется снижение индукционной дозы на 20%, необходимо более длительное время для достижения достаточной глубины анестезии, а также замедлено пробуждение [55]. При одинаковой концентрации пропофола в плазме крови снижение АД значительно более выражено [56]. Этот отрицательный гемодинамический эффект пропофола сводится к минимуму медленной инфузией препарата.
Мидазолам: в связи с тем, что с возрастом клиренс мидазолама из-за снижения функций печени уменьшается на 30%, пациенты пожилого и старческого возраста значительно более чувствительны к данному препарату, чем молодые [57]. Кроме того, метаболит мидазолама — гидроксимидазолам — фармакологически активен, выводится из организма почками и может накапливаться при снижении их функции. Его эффект длится гораздо дольше и потенциально может способствовать развитию послеоперационного делирия. Таким образом, использование бензодиазепинов требует большей осторожности, что диктует снижение дозы на 75% [58].
Опиоиды: основным осложнением применения опиоидов, частота которого заметно увеличивается с возрастом, является угнетение дыхания [59]. Снижение клиренса морфина и наличие почечной недостаточности приводят к нарушению элиминации глюкуронидов морфина. Это обстоятельство объясняет некоторое повышение анальгетического эффекта от введения дозы морфина.
С возрастом повышается чувствительность к фентанилу, что связано в основном с сенситизацией рецепторов мозга, а не с изменениями фармакокинетики препарата. Фентанил у возрастных пациентов проявляет примерно в 2 раза большую активность, поэтому безопасное его применение требует снижения дозы в сравнении с молодыми.
Особенности применения дексмедетомидина в гериатрии изучены недостаточно. Существующие данные свидетельствуют об отсутствии влияния возраста и пола на фармакокинетику этого препарата.
Таким образом, требуется снижение дозы анестетиков в диапазоне от 25 до 75%. Пропофол и мидазолам, оказывающие отрицательные гемодинамические эффекты в виде снижения АД, при совместном введении обладают синергизмом [60]. Фентанил при использовании в качестве единственного или основного препарата для индукции не вызывает гемодинамическую нестабильность, но может привести к необходимости длительной искусственной вентиляции легких. Исследования показали, что опиоиды в сочетании с пропофолом снижают его концентрацию в плазме крови, необходимую для достижения гипнотического эффекта [61]. Исследования, включающие совместное применение мидазолама, пропофола и фентанила, демонстрируют синергический эффект этих препаратов, более выраженный в старшей возрастной группе [62].
Известно, что гериатрические пациенты более предрасположены к развитию артериальной гипотензии во время анестезии, чем молодые [63]. Индукция анестезии болюсным введением пропофола довольно часто приводит к развитию значительной артериальной гипотензии. При этом как артериальная гипотензия, так и гипертензия во время общей анестезии независимо друг от друга связаны с неблагоприятными исходами у пациентов, перенесших некардиальные операции. В настоящее время последствия постиндукционной артериальной гипотензии хорошо известны. Так, D. Reich и соавт. [64] в своем обзоре сообщили, что для пациентов с артериальной гипотензией было характерно более длительное пребывание в реанимации и стационаре. M. Walsh и соавт. [42] продемонстрировали, что пациенты с интраоперационной артериальной гипотензией, у которых происходило снижение среднего АД до 55 мм рт.ст. и ниже, имели повышенный риск острого повреждения почек и повреждения миокарда. Даже короткие периоды (1—5 мин) артериальной гипотензии были связаны с повышенным риском развития этих неблагоприятных исходов.
Миорелаксанты: фармакодинамика данных препаратов существенно не изменяется с возрастом. В противоположность этому фармакокинетика миорелаксантов подвержена существенным изменениям. Наступление максимального нейромышечного блока может быть замедлено на 30—60 с. У препаратов, метаболизирующихся в печени и выводящихся из организма почками, значительно продлевается действие. Время нейромышечной передачи может увеличиваться на 50%. Кроме того, может быть значительным влияние остаточного блока на восстановление глоточного рефлекса [65]. Препаратами выбора у этой группы пациентов являются миорелаксанты, метаболизм которых не зависит от функции печени и почек [66]. Данным критериям в настоящее время отвечают атракурия безилат и цис-атракурия безилат, метаболизирующиеся с помощью элиминации Хоффмана вне зависимости от возраста. Применение сугаммадекса обеспечивает быструю и надежную реверсию нервно-мышечного блока, вызванного рокурония бромидом, способствуя более ранней экстубации и снижению послеоперационных респираторных осложнений [67].
Инфузионно-трансфузионная терапия
Коррекция водно-электролитного баланса в гериатрии является сложной задачей ввиду наличия патофизиологических изменений, ведущих к уменьшению компенсаторных возможностей при потере жидкости и крови (табл. 13).
Таблица 13. Инфузионная терапия
Для предупреждения гиповолемии следует избегать продолжительного предоперационного голодания, допускается прием прозрачных жидкостей за 2 ч до начала операции [72]. Сложность проблемы периоперационной инфузионной терапии состоит в необходимости постоянного балансирования между хорошо известными отрицательными эффектами некомпенсированной гиповолемии и становящимися все более знакомыми широкому кругу анестезиологов-реаниматологов опасностями, кроющимися за гиперинфузией, чреватой не только перегрузкой системы кровообращения, но и развитием интерстициального отечного синдрома. Поскольку на сегодняшний день нет простых, информативных и доступных средств мониторинга волемии, приходится опираться на клинические рекомендации, в том числе изложенные в специализированных руководствах последних лет:
1. При использовании общей анестезии должно быть перелито 200—500 мл жидкости для противодействия депрессивному эффекту анестетиков на сердечно-сосудистую систему. В случае выраженной гипотензии альтернатива — инфузия большего объема жидкости, кристаллоида до 500—600 мл с последующей инфузией коллоида 200—400 мл. При сохранении гипотензии предусмотрено введение вазопрессора.
2. В случае применения спинальной или эпидуральной блокады симпатическая блокада чаще сопровождается более выраженной гипотензией, что может оправдывать объемную нагрузку. Нагрузка 500 мл кристаллоида, вероятно, не предотвращает гипотензию и снижение сердечного выброса, если не комбинируется с введением 500 мл коллоида. Если нагрузка кристаллоидами представляется нежелательной для пациента, наиболее оправданный первичный подход к предотвращению/лечению гипотензии, индуцированной регионарной блокадой, — инфузия коллоида с вазопрессором.
3. Во время операции инфузия базальной потребности в жидкости должна сочетаться со специфической для данной операции инфузией, которая может варьировать от 2 до 5 мл/кг/ч. Специфическая для данной процедуры потребность образуется из потерь жидкости и плазмы крови вследствие операции. Сбалансированные кристаллоиды — в большинстве случаев адекватный выбор для компенсации этих потерь.
4. Измеренный/оцененный объем кровопотери должен быть компенсирован изоонкотическим коллоидом. В случае применения аппаратной реинфузии эритроцитной взвеси последняя должна сочетаться с объемом коллоида, компенсирующего объем потерянной плазмы. К переливанию свежезамороженной плазмы приходится прибегать при массивной потере крови.
5. В послеоперационном периоде необходимо непрерывно регистрировать и одновременно компенсировать объем патологических потерь. В то же время необходимо восполнять базальные потребности в жидкости. Важно также определить индивидуально приемлемый уровень гемоглобина во избежание ненужных гемотрансфузий.
В качестве примера приводим рекомендации по инфузионной терапии во время «открытой» хирургии органов желудочно-кишечного тракта.
1. До и во время вводного наркоза переливайте около 500 мл сбалансированного кристаллоида.
2. Во время операции переливайте 4 мл/кг/ч кристаллоида + 4 мл/кг/ч коллоида.
3. Измеренная кровопотеря должна быть компенсирована эквивалентным объемом коллоида до достижения предопределенного порога гемотрансфузии.
4. После операции обеспечьте базальный уровень потребности в жидкости 1,5 мл/кг/ч и компенсируйте патологические потери сочетанием коллоидов и кристаллоидов.
5. При наличии показаний компенсируйте анемию.
Необходимо учитывать, что под термином «коллоид» чаще всего приходится подразумевать 4% раствор сукцинилированного желатина, поскольку применение препаратов ГЭК в настоящее время строго ограничено компенсацией острой гиповолемии, вызванной кровопотерей, не корригируемой переливанием кристаллоидов. Что касается декстранов, то из-за побочных эффектов в зарубежной литературе последних 15—20 лет трудно найти даже упоминание о возможности их применения в клинической практике. Переливание растворов человеческого альбумина без специальных показаний (тяжелая гипоальбуминемия) широко не используется вследствие высокой стоимости.
В подавляющем большинстве случаев при плановой хирургии анестезиологи сталкиваются не с абсолютной, а относительной гиповолемией, опосредованной вазодилатацией (преимущественно венул) и депонированием части эффективного объема циркулирующей крови вследствие десимпатизации при общей, регионарной и сочетанной анестезии, что в итоге приводит к артериальной гипотензии [73]. Определенный вклад в снижение артериального давления вносят препараты для лечения ишемической болезни сердца, аритмий, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, широко применяемые в гериатрической популяции. Поскольку в число первостепенных задач анестезиолога входит поддержание органного кровотока и тканевой перфузии [74], необходимо подчеркнуть особую роль вазопрессоров — мощного компонента анестезиологического арсенала, способ
