Лазерная терапия носа: показания, ограничения, правила проведения и результаты

Проблема: к ЛОРу Семейного стоматологического А.В. Архандееву обратилась женщина 62 лет с жалобами на то, что трудно дышать носом, нос часто заложен без насморка, храпит ночью, приходится постоянно применять капли в нос, чтобы нос дышал. После диагностики поставлен диагноз: вазомоторный ринит.

Решение: было проведено лечение вазомоторного ринита путем прижигания слизистой носа с использованием аппарата Celon Elite ESG 200 Olympus (Япония). Прижигание слизистой устранило причину заложенности носа, было восстановлено нормальное носовое дыхание, что помогло избавиться от хронической зависимости от сосудосуживающих капель.

Что такое носовое кровотечение и чем оно опасно

Носовым кровотечение считают течение крови из носа. Оно обусловлено поражением сосудов. Эта патология возникает у больных любого возраста и пола. Это состояние – яркий показатель неблагополучия в организме. Еще они появляются из-за травм. При их появлении надо сразу же обращаться к ЛОР врачу.

Причины кровотечений из носа следующие:

Травмы – это распространенная причина кровотечения из носоглотки. Они возникают при операциях на слизистой, проведении диагностических манипуляций, попадании инородных тел. Патологии с полнокровием слизистой (синусит, ринит). Дистрофия слизистой оболочки сопровождает искривление носовой перегородки, а также атрофический ринит. Опухоли доброкачественные и злокачественные.

Если этим пренебрегать, возникают повторные эпизоды и ухудшается течение болезни, которое стало причиной патологического процесса. Кровотечения из носа стали основным фактором обращения к врачу за экстренной помощью.

Опасность постоянных кровотечений из носа заключается в появлении железодефицитной анемии. Обильные, повторные кровотечения вызывает резкое падение артериального давления. Если поражение захватывает крупные сосуды, возрастает риск получения большой кровопотери. Они представляют угрозу для жизни пациента.

Лечение вазомоторного ринита

Отсутствие своевременного лечения вазомоторного ринита способно вызвать серьезнейшие осложнения: воспаление среднего уха, полипы в носу, хронический синусит.

Поэтому для лечения вазомоторного ринита очень важно обращение к хорошему отоларингологу.

После первичной диагностики традиционное лечение вазомоторного ринита производится консервативным или хирургическим методом. В зависимости от степени развития и индивидуальных особенностей доктор назначает соответствующее лечение.

Способы коагуляция сосудов носа

Прижигание сосудов считают эффективным и малотравматичным способом оперативного вмешательства. Он быстро избавляет от дискомфорта и восстанавливает дыхание. Пациенты легко переносят эту манипуляцию, быстро восстанавливаются после операции и возвращаются к обычной жизни.

Инструментальное прижигание проводят с помощью следующих методик:

Лазерная коагуляция. Ее считают эффективной, но дорогостоящей методикой. Лазерный луч воздействует пораженные сосуды, здоровые рядом лежащие ткани не страдают. Останавливается кровоток в конкретном сосуде. Затем его запаивают. Коагуляция радиоволнами. Сосуды запаивают под воздействием тока. Электрод водят в носовой ход и коагулируют кровоточащие капилляры. Кровотечение останавливается, на поверхности слизистой образуется струп. Криодеструкция. Здесь воздействуют на очаг поражения жидким азотом. Он разрушает сосуды, в них образуются тромбы. Прекращается кровообращение. Радионож. Это тонкий стержень. Он не нагревается. Рассекает ткани и одновременно прижигает края раны. Жидкость в сосудах закипает, а затем испаряется. Радиоволны. Аппарат вырабатывает радиоволны с высокой частотой. Они быстро испаряют влагу, а затем коагулируются сосуды.

Механические методики теперь применяют редко ввиду их высокой травматичности и малой эффективности.

Причины

Вазомоторный ринит поражает преимущественно нижние раковины носа. Они увлажняют и согревают воздух, но на фоне заболевания эта функция нарушается, и сосуды слизистой неправильно реагируют на условия внешней среды. Развивается постоянная заложенность – основной признак вазомоторного ринита. Нарушение сосудистой регуляции связано с дисбалансом вегетативной нервной системы, отвечающей за тонус сосудов.

Вызывают подобный дисбаланс внешние и внутренние факторы. К условиям внешней среды относятся:

• слишком низкая или высокая температура;
• быстрая смена атмосферного давления;
• загрязнение воздуха дымом, веществами с сильным запахом, действие острой пищи, алкоголя, никотина и смолы сигаретного дыма, употребление кокаина;
• респираторные заболевания вирусной природы.

Внутренние факторы, способные спровоцировать вегетативный дисбаланс:

• стресс и сильные эмоции;
• физическая и сексуальная нагрузка;
• гормональные заболевания: дисфункция яичников (половое созревание, беременность, менструация), гипотиреоз, избыток гормона роста (акромегалия и гигантизм);
• патологические рефлюксы (забросы содержимого) из желудка в пищевод, из желудка в глотку и из глотки в гортань;
• деформация носовой перегородки;
• снижение проходимости верхних дыхательных путей (аденоиды у детей).

Возможно, имеется наследственная предрасположенность к возникновению заболевания.

Ринит, вызванный медикаментами, имеет 2 варианта. Первый из них связан с длительным приемом сосудосуживающих капель, в результате чего рецепторы сосудов теряют чувствительность к внутренним сосудосуживающим факторам и хронически расширяются.

Второй вариант лекарственного вазомоторного ринита возникает при длительном приеме лекарств, влияющих на общий тонус вегетативной нервной системы. Это многие средства при гипертонической болезни (ИАПФ, альфа- и бета-блокаторы, метилдопа, антагонисты кальция), нейролептики, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, препараты для регуляции потенции (силденафил).

Довольно часто ринит развивается у беременных и проходит после родов. Причины этого явления изучаются медиками. Считается, что имеет значение гормональный дисбаланс, стресс, увеличение объема циркулирующей в организме крови.

Ход операции

Вмешательство производят под местным обезболиванием. Оперируют пациента в положении лежа на спине или усаживают в кресло.

Прижигание капилляров выполняют следующим образом:

закапывают в нос адреналин для сужения сосудов; проводят местную — в носовые ходы вводят турунды со специальным раствором и держат пару минут; поверхность обеззараживают спиртом; с помощью эндоскопических приборов проводят прижигание сосудов; после вмешательства в носовые ходы вставляют турунды, предварительно смоченных в гемостатическом растворе.

Процедура длится до получаса и легко переносится пациентами.

Проведение лазерной вапоризации.

Врач усаживает пациента на специальное кресло оториноларинголога, одевает на него и на себя защитные очки, обрабатывает кожу пациента около носа дезинфицирующим раствором. При необходимости проводятся измерение артериального давления, температуры тела пациента и др. Далее врач обезболивает место операции и с помощью лазера уменьшает размер нижних носовых раковин.

Лазерная вазотомия занимает от 20 до 40 минут, пациенты легко её переносят, поэтому после медицинского наблюдения уходят домой в день операции.

Общее обезболивание (наркоз)

У детей до 7 лет полипотомия выполняется под общей анестезией, поэтому вмешательство проходит без боли и, что особенно важно для ребенка, без психологического стресса. В клинике используются препараты высокого класса безопасности, они не токсичны, не дают осложнений, поэтому наркоз легко переносится даже в детском возрасте и по ощущениям похож на обычный сон. Также под наркозом выполняется эндоскопическая полисинусотомия (FESS) и полипотомия, в случае большого объема вмешательства, у детей и взрослых. Вид анестезии выбирается оперирующим врачом совместно с анестезиологом по показаниям.

Консервативное лечение полипоза носа

Первое место в консервативном лечении занимают гормональные препараты: местные — топические стероиды, и системные. Системные гормональные применяются в основном у больных с бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелого течения. Они снижают интенсивность и частоту симптомов бронхиальной астмы, и также противодействуют росту полипозной ткани. В консервативное лечение входят стабилизаторы мембран тучных клеток и антигистаминные препараты. Если полипоз имеет аллергическую природу или если речь идет о гнойно-полипозном процессе, то применяются антибактериальные медикаменты. В случае с грибковым процессом назначаются противогрибковые средства.
Консервативные методы лечения показаны пациентам при наличии начальной и второй стадий полипоза или в том случае, если есть противопоказания к хирургическому лечению. Кроме того, после операции с целью профилактики рецидива необходимо проводить периодические курсы консервативной терапии.

При заболевании у детей консервативное лечение имеет приоритет перед другими методами.

Отношение специалистов к селективным вмешательствам на глотке

Иногда в рекламных объявлениях лазерное лечение представляется как наиболее эффективное лечение храпа. И, кажется, что вылечить храп довольно быстро и просто. Но на самом деле решение проблемы храпа не так очевидно. К нам часто обращаются пациенты, которые так и продолжают храпеть, несмотря на то, что ранее проводилось лечение храпа лазером и радиочастотой, которое оказалось неэффективным.

Зарубежные специалисты критически относятся к селективным вмешательствам на глотке у пациентов с храпом и апноэ сна:

• Отмечается низкая эффективность либо отсутствие эффективности лазерного лечения при СОАС [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]
• ЛУПП может сопровождаться болевым синдромом. Нет существенных различий в послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].
• ЛУПП может привести к различным осложнениям. Иногда ЛУПП провоцирует развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжеляет имеющийся СОАС. [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].

Виды

Классификация вазомоторного ринита основана на его причинах и механизмах развития. Выделяют такие виды заболевания:

• медикаментозный (вызванный деконгестантами или лекарствами для приема внутрь);
• гормональный (при беременности, половом созревании, болезнях эндокринной системы);
• рефлекторный (пищевой, холодовой и другие);
• психогенный (связанный с эмоциональной нагрузкой);
• идиопатический (невыясненной природы);
• смешанный.

Диагностика

ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает фундаментальной базой, позволяющей провести весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий при любой форме аллергии, соответствующих уровню международных стандартов. Многие из лечебно-диагностических методов разработаны сотрудниками нашего Института.

Диагностические мероприятия основываются на данных анамнеза, клинической картине и лабораторной диагностике.

1. Передняя и задняя риноскопия
2. Бактериологическое исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
3. Диагностические мероприятия, направленные на выявление аллергена, являющегося причиной заболевания
4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекар-ственным препаратам
5. Общий (клинический) анализ крови развернутый, клинический анализ мочи.
6. Цитологическое исследование слизистой полости носа по показаниям
7. Биохимический анализ крови по показаниям

Методы проведения вазотомии нижних носовых раковин

Суть операции заключается в рассечении (или разрушении) сосудов, без повреждения слизистой оболочки носа. Сосуды уменьшаются, уходит отек слизистой носа и носовые раковины уменьшаются в объеме, открывая путь для свободного прохождения воздуха через нос.

Провести такую операцию можно разными методами: традиционно с помощью распатора, электрокоагулятором, хирургическим лазером, радиоволновыми аппаратами, ультразвуком.

Врачи нашей клиники проводят подслизистую вазотомию радиоволновым или лазерным методом, так как эти способы в настоящее время являются наиболее эффективными и безопасными. Для радиоволновой вазотомии используется аппарат фирмы ELLMAN (Surgitron EMC) с биполярной насадкой в виде вилки. Такая насадка удобна. Она позволяет аккуратно пройти под слизистой оболочкой в сосудистой зоне, избежав при этом кровотечения.

Правила проведения физиолечения и хирургии при различных заболеваниях

Лечение лазером проводят в любой больнице, стационаре или поликлинике. Лазерное удаление аденоидов и полипов проводят чаще на базе стационаров или поликлиник. Лечение осуществляет хирург-отоларинголог. Лазеротерапию при помощи низкоинтенсивного облучения осуществляют в поликлиниках или платных клиниках.

Перед проведением лечения больного необходимо обследовать. Доктор (отоларинголог) собирает полный анамнез, проводит осмотр. Если у ребенка или взрослого есть сопутствующие болезни, то пациента направляют на консультацию к другим узким специалистам и педиатру (терапевту). Лечение лазером не начинают, пока все необходимые обследования не будут сделаны.

В домашних условиях лазеролечение осуществлять нельзя, так как увеличение длительности одной физиопроцедуры или всего курса лечения может отрицательно повлиять на течение болезни.

Лечение насморка лазером

Насморк может быть острым, хроническим (вазомоторный, аллергический). Лечение каждого вида ринита немного отличается. Острый ринит проявляется сильным воспалением слизистой оболочки. При насморке облучают непосредственно область носа, слизистые носовых ходов при помощи эндоназальных насадок. Слизистую можно облучать, не вводя в полость носового хода насадку (на входе в ноздрю). При сильном воспалении допускается введение насадки в носовой ход.

Облучение области носа проводят на протяжении первых 3 суток терапии. Продолжительность одного сеанса длится 1 минуту. Можно также воздействовать на область ключицы. Длительность облучения этой зоны составляет 1,5-2 минуты.

Если осуществляется эндоназальное облучение, то перед процедурой нос промывают физиологическим раствором, чтобы максимально освободить носовые ходы. Длительность одной физиопроцедуры может достигать 4 минут (сюда входят все виды облучений: на нос, на ключицы, эндоназальное воздействие). Курсовая терапия равна 6-8 физиопроцедурам. На фоне лечения уходит отечность слизистой, покраснение, улучшается носовое дыхание.

Похожим способом лечат вазомоторный ринит. Облучение проводят эндоназально, на область ключицы, носа. Максимальная продолжительность одной физиопроцедуры должна составлять 4 минуты. Курсовая терапия равна 2-4 физиопроцедурам. Курсы лечения осуществляют в весенний и осенний период.

Сезонный аллергический насморк лечат так же как и другие разновидности ринитов. Терапию начинают за 3 недели до предстоящего обострения (весна, осень). Курсовая терапия составляет 4 физиопроцедуры. Эффективность лечения достаточно высокая. После первой процедуры пациенту становится значительно лучше. Лазеротерапией можно предупредить появление легкого сезонного насморка.

Гайморит и фронтит, тактика терапии

Отделяемое из носа могут провоцировать гайморит и фронтит. Гайморит − это воспаление верхнечелюстных пазух. Фронтит – воспаление лобной пазухи. Лечение осуществляют чаще при помощи терапевтического лазера.

Пациенту облучают область лба или околоносовую область (справа и слева от носа). Длительность процедуры составляет 4 минуты. Курсовая терапия составляет 6-9 сеансов. Перед облучением следует обязательно промыть пазухи и вывести гной. Повторить лечение можно через 2-3-6 месяцев в зависимости от клинических проявлений.

Физиолечение позволяет снизить болевой синдром, уменьшить воспаление и покраснение слизистой пазух.

После курсовой терапии у пациентов уменьшаются или прекращаются выделения из носовых ходов. После нескольких курсов лечения рецидивы болезни становятся значительно реже.

Терапия аденоидов 2-3 степени

Аденоиды чаще наблюдаются у детей до 14-летнего возраста. У многих детей имеется это заболевание в детстве. Чаще аденоидные вегетации развиваются из-за слабости иммунной системы. Причиной появления аденоидов является тяжелое течение респираторных и других инфекций: кори, скарлатины, ветряной оспы.

После перенесенного заболевания аденоидные вегетации начинают увеличиваться в размерах и перекрывать проход носоглотки. Это проявляется нарушением носового дыхания. У ребенка наблюдается аденоидное лицо: рот постоянно открыт, нарушено дыхание. Мозг пациента все время испытывает гипоксию из-за недостатка кислорода. Это ведет к задержке развития, затруднению запоминания, ухудшению памяти.

Лазеротерапия при аденоидах осуществляется каждый день. Облучение делают эндоназальным способом. Воздействие лазером проводят в каждый носовой ход по 1 минуте. Также облучают область передних зубов (рот при этом открыт) на протяжении 1 минуты. Курсовая терапия осуществляется через 2-3 месяца (2-й курс) и 6 месяцев (3-й курс).

На фоне терапии восстанавливается слизистая носоглотки, уходит гиперемия (покраснение).

Облучение способствует борьбе с микроорганизмами. Аденоидные вегетации уменьшаются в размерах, что способствует улучшению носового дыхания.

При неэффективности лечения больному удаляют аденоиды путем лазерной хирургии. Лазер заводят в носоглотку. После удаления аденоидов пациент быстро восстанавливается, заложенность носа купируется полностью.

Местная анестезия

У детей старше 7 лет и взрослых возможно проведение полипотомии под местной анестезией. Перед операцией ребенку внутримышечно вводят успокаивающий препарат. В полость носа распыляется или наносится аппликационно обезболивающий раствор (10% раствор лидокаина), сосудосуживающие препараты для снятия отека со слизистой оболочки и лучшего обзора. После в слизистую оболочку полости носа вкалывается менее концентрированный раствор анестетика (2% лидокаин или ультракаин) для усиления эффекта обезболивания. Во время операции пациент находится в сознании и воспринимает все вокруг. Местная анестезия показана только в случае хирургических вмешательств, ограниченных полостью носа — полипотомии.

Реабилитация после полипотомии

Послеоперационный период зависит от объема хирургического вмешательства, выполненного больному. Если проводилась полисинусотомия, то полость носа пациента тампонируется, во избежание послеоперационного носового кровотечения. В случае эндоскопической шейверной или лазерной полипотомии без вскрытия пазух тампоны не нужны.

Реабилитация занимает до одной недели, при любом виде вмешательства.

При малоинвазивных вмешательствах этот срок сокращается до 2-3 дней, до схождения реактивнго послеоперационного отека слизистой оболочки. После хирургического вмешательства рекомендуется ограничивать физическую нагрузку на 2-3 недели.

После операции назначаются топические стероиды, как профилактика возобновления роста полипозной ткани. Пациенты, имеющие полипозный риносинусит, несколько раз в год должны проходить курс топических стероидов.

Стадии развития полипозного процесса

Обязанности врачей

Пациента обязательно должны предупреждать
о том, что проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга позволит уточнить диагноз. И сам пациент уже должен решать, нужны ему дополнительные расходы на диагностическое исследование или он согласен на операцию на нёбе, но
без гарантии, что это поможет
.

Но часто пациентов о дополнительном и необходимом исследовании никто не информирует, и они идут на определенный риск сами того не зная. Хотя бесполезных, а порой опасных оперативных вмешательств можно было бы избежать, при правильном обследовании и если бы был поставлен точный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)

. С таким диагнозом невозможно сразу избавиться от храпа, для этого нужно время и достаточно серьезные методы лечения (необходимо похудеть или проводить вспомогательную вентиляцию легких во время ночного сна — СИПАП-терапию).

Часто после неэффективной лазерной увулопалатопластики

(ЛУПП), которая не дала никаких результатов, пациентов уверяют, что уже ничего нельзя сделать и не говорят о возможности СИПАП-терапии, которая является наиболее эффективной методикой лечения тяжелой степени СОАС.

Можно ли верить обещаниям?

Существуют медицинские центры, призывающие выполнять операции на нёбе для того, чтобы вылечить храп. Но при этом они не проводят предварительной диагностики

, например, полисомнографии или иных исследований, которые позволяют диагностировать апноэ сна.

Большинство операций от храпа на нёбе проводится без предварительного полного обследования дыхания больного во сне. Иногда можно услышать, что они лечат апноэ сна, хотя это абсолютно противоречит международным стандартам

. Операция от храпа на нёбе без проведения исследований в лучшем случае может быть просто неэффективной, но иногда она может привести к трагическим осложнениям.

В Израиле, например, все ЛОР центры обязаны сначала полностью исследовать ночной сон больного, и только после этого решать о возможности операции. Также исследования проводятся и после лазерного лечения храпа. К сожалению, в нашей стране на государственном уровне пока не приняты такого рода стандарты, но каждый оториноларинголог должен ответственно

относиться к своим пациентам. Ему необходимо самостоятельно решать целесообразно ли лечения храпа и апноэ сна лазером или радиочастотой. Каждый специалист должен при этом основываться на знаниях, клиническом опыте и помнить о главном – «Не навреди!».

Многие центры, занимающиеся лазерным и радиочастотным лечением храпа, не закупают диагностическое оборудование для проведения полисомнографии, потому что оно достаточно дорогое. Сами исследования довольно трудоемкие, и поэтому многие центры идут на риск и не проводят исследование

, а полагаются только на рассказ пациента, его родных и на клинический осмотр, который проводится днем. Поэтому часто допускаются диагностические ошибки. Иногда и сами пациенты могут отказаться от полисомнографии в целях экономии денежных средств.

Профилактика заболевания

Чтобы в будущем не задаваться вопросом о том, как вылечить хронический вазомоторный ринит, нужно позаботиться о мерах его профилактики. Для этого необходимо:

• следить за уровнем артериального давления;
• не использовать вредную химию и косметику;
• ликвидировать аномалии в строении полости носа;
• устранить непроходимость дыхательных путей;
• пересмотреть рацион питания в пользу здоровой пищи;
• обогатить свое меню минералами, витаминами группы А и Е;
• отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики);
• стабилизировать психоэмоциональное состояние;
• заняться умеренной лечебной физкультурой;
• избегать заражения вирусно-респираторными заболеваниями;
• нормализовать работу иммунной системы.

Регулярный медицинский осмотр позволяет предупредить развитие вазомоторного ринита аллергической формы. Лечение симптомов необходимо согласовывать со специалистом.

Возможные осложнения

При длительном течении вазомоторный ринит может сопровождаться осложнениями:

• постоянная заложенность носа, вызывающая нарушение сна и ухудшающая трудоспособность;
• стойкое ухудшение обоняния;
• развитие хронического риносинусита, частые простудные заболевания;
• формирование полипов или атрофия слизистой оболочки.

Цены

Специализированная частная ЛОР-клиника доктора Коренченко (КДК) оказывает платные медицинские услуги как для жителей Санкт-Петербурга, так и для пациентов из других городов и регионов РФ. В клинике работает коллектив опытных врачей. Лечение проводится с использованием новейших образцов медтехники.

На приём к специалистам «КДК» можно предварительно записаться по телефону. Если нет с собой необходимых анализов, результатов обследования, можно это сделать в клинике. Схема лечения обструкции носовых путей, в том числе разных форм ринита, выбирается лечащим ЛОР-врачом.

Эффективный способ лечения вазомоторного, медикаментозного, аллергического ринита — малоинвазивная амбулаторная молекулярно-квантовая операция. Стоимость её проведения зависит от объёма хирургического вмешательства, метода обезболивания (общий наркоз, местная анестезия).

Цены определяются для каждого конкретного случая индивидуально. В стоимость амбулаторной операции включаются все необходимые расходные материалы, медпрепараты. Перечень медицинских услуг и ориентировочные цены приведены в прайсе в соответствующем разделе сайта.

Особенности лечения у детей

Полипы чаще бывают у взрослых, чем у детей. Но в детском возрасте, как и при любой патологии хронического характера, врачи проявляют минимум радикализма в отношении лечения, хирургическое лечение стоит на втором плане. И если все-таки требуется оперативное вмешательство, то оно будет малоинвазивным. Если ребенку нет 15-ти лет и ему показана полипотомия, она будет щадящей — лазером, радиоволнами, эндоскопом или шейвером, без вскрытия околоносовых пазух.

Детей лечат консервативно, в лечение кроме назначения местных и общих препаратов входит промывание полости носа методом перемещения. В процессе промывания смываются аллергены, бактерии из полости носа и околоносовых пазух, и воспаление уменьшается.