Процедура дерматоскопии — исследование кожи, родинок и образований

Дерматоскопия — инструментальное неинвазивное исследование, при котором врач изучает родинки и другие образования на коже при помощи специального прибора, создающего многократное увеличение. В онкологии дерматоскопия помогает отличать безобидные образования от рака кожи и выявлять меланому на ранних стадиях.

• Показания к дерматоскопии
• Чем опасны родинки?
• Как проводится дерматоскопия?
• Оборудование для дерматоскопии в «Евроонко»
• Как оценить злокачественность родинки
• Преимущества дерматоскопии с применением системы FotoFinder
• Цены на дерматоскопию в «Евроонко»

«Жемчужины» в сети.

Не будем подробно разбирать «перлы» которые можно найти в Интернете на тему дерматоскопии.

Достаточно перейти по первой же ссылке по этому запросу:

Автор предлагает нам делать срочно делать дерматоскопию сразу после травматизации родинки. Чтобы не упустить драгоценное время, вдруг родинка уже стала злокачественной…

Статья имеет подпись, однако по ней нельзя понять — врач это написал или нет.

Уверен, что со мной согласится любой онколог — человек, который даёт такие рекомендации, в лучшем случае, далёк от диагностики онкологических заболеваний кожи. В худшем — вообще не имеет отношения к медицине.

Очень часто мне приходится сталкиваться с проявлениями депрессии у людей, начитавшихся подобных публикаций.

А ведь мы разобрали только одну из них…

Аппаратура

Еще пару десятилетий назад для процедуры применялись обычные аппараты-дерматоскопы. Теперь же в арсенале медиков аппараты цифровые. Понятно, что они имеют много неоспоримых преимуществ перед аппаратами предыдущего поколения.

В новых моделях трубка аппарата соединена с компьютерным монитором, куда выводится изображение. Такие аппараты применяют для профилактических исследований, прежде всего для людей группы риска по развитию меланомы.

Немаловажно и то, что, применяя цифровой аппарат, врач может в течение трех минут составить карту родинок всей площади тела. Это необходимо для дальнейшего наблюдения.

Методика исследования с помощью цифровых аппаратов не только полностью автоматизирована, но и проста, а также безопасна.

Какие исследования родинок существуют? Как можно проверить мои родинки

Попробуем разобраться, действительно ли дерматоскопия «лучше всех». Для начала коротко опишем варианты обследования образований кожи.

Перед удалением

мы можем обследовать родинки двумя способами:

1. Клинический метод диагностики (осмотр, пальпация, история существования родинки). Эффективность такого принципа постановки диагноза не высокая — от 37 до 80%. Цифры говорят сами за себя — метод не точен.
2. Дерматоскопия, соскоб или пункция. Диагностическая точность этих методов не превышает 95%. Безусловно, это очень хороший показатель. Однако, из 100 пациентов с меланомой или раком 5 диагнозов будут установлены неверно и люди не получат своевременного лечения.
3. После удаления
   метод исследования — один: гистология. Именно она позволяет с точностью почти 100% определить характер родинки и провести необходимое лечение в случае, если она окажется злокачественной.

Преимущества дерматоскопии

Преимущества обследования неоспоримы:

• Высокая точность (до 97%);
• Простота;
• Способность изучения самых маленьких родинок;
• Деликатность по отношению к кожному покрову и объекту исследования;
• Безболезненность;
• Безопасность;
• Отсутствие противопоказаний;
• Быстрый результат.

К достоинствам относится и то обстоятельство, что, использование аппаратов последнего поколения дает возможность сохранить изображение объекта для дальнейшего наблюдения.

Гистологическое исследование

Клиника интегративной медицины Onco.Rehab поможет Вам сориентироваться и пройди исследование качественно.

Чем дерматоскоп лучше глаза онколога?

У этого прибора есть 2 серьёзных преимущества:

1. Десятикратное (или больше) увеличение

Думаю, здесь комментарии излишни. Возможности человеческого зрения ограничены.

2. Проводится осмотр глубоких структур родинки, а не поверхностных. Человеческий глаз при осмотре родинки воспринимает только те лучи света, которые отражаются от её поверхностных слоёв. В дерматоскопе, благодаря иммерсионному маслу создаются особые условия. При них лучи света из встроенного осветителя, отражаются не от внешних, а от внутренних структур. Благодаря этому врач через дерматоскоп смотрит в глубину родинки и может оценивать её строение.

Что можно диагностировать

• диагностика бородавок и возможность их отличить от мозолей, натоптышей, травм;
• диагностирование себорейного кератоза, ангиомы, плоскоклеточного рака, базальноклеточной карциномы, дерматофибромы и других новообразований;
• оценка новообразований кожи в динамике;
• диагностика инфекционных и паразитарных заболеваний: контагиозного моллюска, чесотки, педикулёза;
• диагностирование изменений ногтевых пластин и оценка состояния сосудов ногтевого ложа;
• диагностика поражений волос и кожи головы: рубцовая алопеция, очаговая алопеция, аномалии волос;
• дифференциальная диагностика дерматозов: красный плоский лишай, красная волчанка, склеродермия;
• оценка возрастных изменений кожи лица.

Как оценивается злокачественность родинки?

Существует несколько методик, по которым врач решает — меланома перед ним или пигментный невус (родинка). Опишу только одну, которую использую чаще всего в своей практике. Эту методику называют шкалой Аргенциано или трёхбальной системой оценки. Согласно ей существует три дерматоскопических признака меланомы. За каждый из признаков добавляется один балл. При наборе двух или трёх баллов — показана биопсия родинки. Вот эти признаки:

1) асимметрия структуры или окраски по двум осям симметрии

меланома доброкачественный невус

2) атипичная пигментная сеть

в левой части снимка — атипичная пигментная сеть, в правой — типичная

3) бело-голубые структуры

в средней и нижней части образования — характерные светло-голубые области

Всё достаточно просто, однако, требуется не маленький опыт для правильной интерпретации дерматоскопической картины.

От черной точки и генетическим мутациям

Первые описания меланомы относятся к трудам Гиппократа в V веке до нашей эры и работам древнегреческого врача Руфуса. Единственное, что было известно про новообразование – оно темное и смертельно опасное, за что впоследствии получило название «melas» (черный) + «oma» (опухоль).

Между 1650 и 1760 годами нашей эры в медицинской литературе Европы встречалось много упоминаний «смертельных черных опухолей с метастазами и темной жидкостью в организме». Первое хирургическое удаление меланомы в Старом свете приписывают шотландскому хирургу Джону Хантеру (John Hunter) из Медицинской школы Госпиталя Святого Георгия в Лондоне. Сам Хантер назвал ее «раковым грибковым наростом» на челюсти 35-летнего мужчины – к слову, эта меланома сохранилась до наших дней и теперь находится в музее Хантера Королевской коллегии хирургов Англии на лондонской площади Линкольнс-Инн-Филдс.

Знаменитый изобретатель стетоскопа Рене Лаеннек (Rene Laennec) первым предположил, что меланома является отдельным заболеванием, не связанным с черными отложениями, которые могут обнаруживаться в легких пациентов после вскрытия.

В 1857 г. врач общей практики из Стоурбриджа Уильям Норрис (William Norris) разработал общие принципы эпидемиологии и клинического ведения меланомы. Он был одним из первых, кто выявил связь между невусами и меланомой, а также отметил возможную зависимость меланомы от факторов окружающей среды – например, промышленного загрязнения.

Эти и другие ключевые моменты представлены на рис. 1. А мы перейдем к диагностическим критериям меланомы.

Рис. 1. Основные события в современной истории изучения меланомы (адапт. Rebecca V.W., et al. A brief history of melanoma: from mummies to mutations. Melanoma Res 2012; 22(2): 114-122)

Правило ABCD(EF)

Asymmetry, Border, Color, Diameter, Evolving, Funny looking

Знаменитое Правило ABCD (поначалу без Е и F) было предложено в 1985 г. группой американских специалистов. Оно задумывалось в качестве простого инструмента, который может быть использован не только врачом на приеме, но и обычным человеком в повседневной жизни (рис. 2).

Запомнить и произнести начальные буквы латинского алфавита очень легко:

• A – (asymmetry) асимметрия новообразования;
• B – (border) четкость и ровность краев;
• С – (color) цвет;
• D – (diameter) диаметр более 6 мм;
• E – (evolving) прогрессирование малигнизированного невуса со временем (предложено в 2004 г.);
• F – (funny looking, ранее ugly duckling sign) непохожесть подозрительного невуса на окружающие (в 1998 г. был предложен ugly duckling sign, а в 2015 г. его переработали в критерий funny looking).

Рис. 2. 10 шагов ранней самодиагностики меланомы по Правилу ABCD (Friedman R.J., et al. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin 1985; 35: 130-151)

Правило ABCD легко применять на практике, хотя у него есть определенные недостатки. Так, оно не подходит для анализа изъязвленных поражений, поскольку критерий Border у них адекватно не оценивается – очевидно, что край будет неровным. Однако такие опухоли являются относительно редкими и настолько подозрительными, что их обычно не пропускают.

Правило ABCD критиковали и некоторые специалисты. Например, себорейный кератоз и атипичные невусы обладают многими критериями меланом, что может ввести диагноста в заблуждение. Но авторы стремились создать универсальный инструмент раннего выявления большинства типичных меланом, поэтому не учитывали отдельные исключения.

Следует подчеркнуть, что не все меланомы обладают полным набором критериев ABCD(EF). Именно сочетание признаков (A+B+C, A+E+F и др.) делает кожные поражения подозрительными при скрининге. Чувствительность Правила ABCD (без E и F) для небольших меланом (менее 3 мм) составляет 47,3%, специфичность – 56%.

Дерматоскопическое правило ABCD

Asymmetry, Border, Color, Different structural components

Существует дерматоскопическая версия Правила ABCD, предложенная в 1994 г. Вильгельмом Штольцем (Wilhelm Stolz) и соавторами. Здесь оценивается асимметрия невуса в двух плоскостях, четкость его краев, разнообразие цветов и наличие или отсутствие 5 различных структурных компонентов (табл. 1).

Табл. 1. Ценность критериев меланомы по дерматоскопическому Правилу ABCD

Набравшие более 5,45 баллов невусы являются крайне подозрительными на меланому и должны быть изучены гистологически. Дерматоскопическое правило ABCD обладает чувствительностью к меланоме 84,1% и специфичностью 83,5%.

Алгоритм CASH

Color, Architectural disorder, Symmetry, Homogeneity

В 2006 г. Скотт Хеннинг (Scott Henning) и соавторы предложили алгоритм CASH. Он разрабатывался для специалистов с малым опытом в дерматоскопии.

CASH исследует 4 параметра (рис. 3):

• С – (color) цвет: светло-коричневый, темно-коричневый, черный, красный, белый, синий. По 1 баллу за каждый найденный цвет.
• A – (architectural disorder) архитектурная беспорядочность: оценивается от 0 (отсутствует) до 2 баллов (максимальная беспорядочность).
• S – (symmetry) симметрия: оценивается от 0 (отсутствует) до 2 баллов (симметрия в двух плоскостях).
• H – (homogeneity) однородность: атипичная сетка, точки/глобулы, псевдоподии, сине-белая вуаль, структуры регресса, пятна >10% площади поражения, полиморфные кровеносные сосуды. По 1 баллу за каждую найденную структуру.

Любое поражение, набравшее 8 и более баллов по CASH, должно наводить врача на мысль о злокачественности. Алгоритм CASH обладает чувствительностью к меланоме 98% и специфичностью 68%.

Рис. 3. Дерматоскопическая картина архитектурной беспорядочности (Henning J.S., et al. The CASH (color, architecture, symmetry, and homogeneity) algorithm for dermoscopy. J Am Acad Dermatol 2007; 56(1): 45-52)

• А – отсутствие беспорядочности с равномерным расположением структур и цветов (диспластический невус);
• B – умеренная беспорядочность с неоднородными асимметричными глобулами (пятнистый невус);
• С – выраженная беспорядочность с пятнистой сетью, множеством цветов, множественными точками и глобулами (меланома, толщина по Бреслоу 0,5 мм)

7-точечный список Макки

7-point checklist by Rona McLeod MacKie

7-точечный список для ранней диагностики инвазивных меланом был предложен в 1985 г. доктором медицинских наук Роной Маклеод Макки (Rona McLeod MacKie).

Базовые критерии меланомы:

1. Изменение размера со временем
2. Нерегулярная пигментация
3. Нечеткий край
4. Наличие воспаления
5. Зуд или измененное ощущение
6. Крупнее обычных невусов (диаметр >7 мм)
7. Мокнутие и/или образование корочек

В 1989 г. 7-точечный контрольный список был уточнен:

• Первые 3 пункта – названы основными (большими) критериями, получили ценность в 2 балла
• Оставшиеся 4 пункта – названы дополнительными (малыми) критериями, получили ценность в 1 балл

Пациенты, набравшие 3 и более баллов во время скрининга, должны незамедлительно направляться на детальное обследование (рис. 4).

В 2005 г. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) рекомендовал Обновленный 7-точечный контрольный список к использованию всем специалистам первичной медицинской помощи. Он обладает чувствительностью к меланоме 91,7% и специфичностью 53,5%.

Рис. 4. Ранняя диагностика меланомы по 7-точечному контрольному списку: видна нерегулярная пигментация (2 балла) и нечеткий край (2 балла) (Walter F.M., et al. Using the 7-point checklist as a diagnostic aid for pigmented skin lesions in general practice: a diagnostic validation study. Br J Gen Pract 2013; 63(610): e345-e353)

7-точечное правило Ардженциано

7-point checklist by Giuseppe Argenziano

Разработано в 1998 г. бывшим Президентом Международного общества дерматоскопии (IDC) Джузеппе Ардженциано (Giuseppe Argenziano) и группой соавторов:

1. Атипичная пигментация – сеть необычных черных, коричневых или серых пятен и толстых линий.
2. Бело-голубая вуаль – расплывчатый налет, состоящий из сливающихся пятен.
3. Атипичные сосуды – не связанные с областями регрессии.
4. Необычные штрихи – линейные структуры, не связанные с сетью линий пигментации.
5. Необычная пигментация – черные, коричневые и/или серые участки, неправильно распределенные и необычной формы.
6. Нетипичные точки и гранулы – черные, коричневые и/или серые круглые или овальные структуры разного размера, хаотично распределенные внутри новообразования.
7. Признаки регрессии – белые и голубоватые области, почти неотличимые от бело-голубой вуали.

Меланомы не обязательно должны иметь все семь указанных признаков – зачастую бывает достаточно пяти или даже трех (рис. 5). 7-точечное правило Ардженциано обладает чувствительностью к меланоме 97% и специфичностью 71%.

Рис. 5. Меланома с тремя критериями из семи по Правилу Ардженциано: сверху – необычные штрихи, 1 балл; внизу слева – признаки регрессии, 1 балл; внизу справа – нетипичные точки и гранулы, 1 балл (Argenziano G., et al. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol 1998; 134(12): 1563-1570)

Правило 4×4×6

4×4×6 Rule

Предложено в 2009 г. нынешним Президентом Международного общества дерматоскопии Ирис Залаудек (Iris Zalaudek).

Дерматоскопические критерии 4х4:

1. Цвет – черный, коричневый, серый, голубой (рис. 6)
2. Рисунок (паттерн) – глобулярный, ретикулярный, звездчатый, однородный синий (рис. 7)
3. Распределение пигмента – мультифокальное, центральное, эксцентричное, равномерное
4. Локализация – лицо, ладони/стопы, ногтевая пластина, слизистые оболочки

И 6 дополнительных факторов (…х6):

1. Возраст пациента
2. Фототип кожи
3. История болезни
4. Воздействие ультрафиолета
5. Наличие беременности
6. Динамика роста невуса

Использование дермоскопических критериев 4×4 и шести дополнительных факторов помогает врачу лучше выявлять меланомы и определять тактику ведения множественных меланоцитарных невусов.

Рис. 6. Цвет новообразования при дерматоскопии и его связь с глубиной залегания в коже: черный – поверхностно в эпидермисе, коричневый – в дермоэпидермальном соединении, серый – в папиллярной дерме, голубой – в ретикулярной дерме (Zalaudek I., et al. Using dermoscopic criteria and patient-related factors for the management of pigmented melanocytic nevi. Arch Dermatol 2009; 145: 816-826)

Рис. 7. Связь дерматоскопического рисунка (паттерна) новообразования с его гистологическими особенностями (Zalaudek I., et al. Using dermoscopic criteria and patient-related factors for the management of pigmented melanocytic nevi. Arch Dermatol 2009; 145: 816-826)

Метод Мензиса

Menzies Method

Предложен в 1996 г. доцентом кафедры дерматологии медицинского факультета Университета Сиднея (Австралия) Скоттом Мензисом (Scott Menzies). Метод основан на 11 признаках меланомы, которые являются «негативными» и «позитивными». Для предварительного диагноза должны отсутствовать оба «негативных» критерия и присутствовать хотя бы 1 из 9 «позитивных» критериев.

«Негативные» признаки меланомы (должны отсутствовать оба):

1. Симметричная пигментация – это симметрия всех структур рисунка, включая цвет вдоль любой оси, проходящей через центр поражения.

• Этот признак часто является решающим в диагностике доброкачественных пигментных поражений.
• Симметрия формы новообразования не обязательна.

1. Единственный цвет – имеется в виду черный, серый, синий, красный, темно-коричневый или желто-коричневый.

• Белый цвет не считается.
• Наличие единственного цвета невуса исключает диагноз меланомы. Это связано с ее инвазией в глубокие слои кожи: меланин на уровне рогового слоя выглядит черным, в середине эпидермиса – темно-коричневым, в дермоэпидермальном соединении – желто-коричневым, в верхней дерме – серым, в глубокой дерме – синим.
• Таким образом, большинство меланом имеют несколько цветов, чаще 5 или 6.

«Позитивные» признаки меланомы (должен присутствовать хотя бы один, рис. 8):

1. Сине-белая вуаль – нерегулярная сливающаяся синяя пигментация с белым налетом по типу «матового стекла» или «вуали».

• Гистологически представляет собой меланин в средней дерме с компактным ортокератозом на поверхности эпидермиса.
• Вуаль никогда не покрывает всю меланому, в отличие от голубых невусов.
• Она обнаруживается у 51% инвазивных меланом (чувствительность признака 51%) и имеет специфичность 97%.

1. Множественные коричневые точки – гистологически представляют собой клетки интраэпидермальной меланомы.

• Они должны обладать небольшими размерами (именно точки, а не глобулы) и скапливаться очагами, а не быть рассеянными.
• Признак имеет чувствительность 30% и специфичность 97%.

1. Псевдоподии – «ступенчатые» выступы по краю опухоли.

• Могут возникать из пигментированной сети или из границы солидной опухоли.
• При меланоме никогда не занимают равномерное круговое положение, в отличие от невуса Шпица.
• Имеют тот же гистологический субстрат, что и радиальные прожилки (см. ниже).
• Псевдоподии встречаются у 23% инвазивных меланом и имеют специфичность 97%.

1. Радиальные прожилки – пальцевидные выступы по краю поражения.

• Гистологически являются сливными очагами меланомы.
• Обычно наблюдаются в поверхностно распространяющихся меланомах.
• Чувствительность радиальных прожилок всего 18%, зато специфичность – 96%.

1. Рубцеподобная депигментация – это определенные области белого цвета в опухоли, похожие на рубцы.

• Ее следует отличать от гипопигментированных областей, свойственных невусам.
• Чистый белый цвет и хорошо заметные границы неправильной формы помогают выявить меланому.
• Чувствительность рубцеподобной депигментации – 36%, специфичность – 93%.

1. Периферические черные точки/глобулы – располагаются по краю или около края поражения.

• Гистологически являются скоплением пигмента в роговом слое эпидермиса.
• Они насыщенного черного цвета, в отличие от коричневых глобул, которые обычно встречаются при доброкачественных поражениях.
• Также их следует отличать от центральных черных точек/глобул при некоторых диспластических невусах.
• Периферические черные точки/глобулы обнаруживаются в 42% инвазивных меланом и имеют специфичность 92%.

1. Множественные цвета (5 или 6) – при инвазивной меланоме пигмент часто выявляется на разных уровнях эпидермиса и дермы, что дает ему различную окраску при дерматоскопии.

• Должно присутствовать не менее 5 цветов из 6 возможных: красный, коричневый, темно-коричневый, черный, серый и синий.
• Чувствительность данного признака 53%, специфичность 92%.

1. Множественные сине-серые точки – в зонах регрессии меланоцитарных поражений при дерматоскопии могут выявляться поглотившие пигмент макрофаги (меланофаги).

• Они напоминают рассыпанный на столе перец, поэтому называются перцеподобными (pepper-like) точками.
• В большом количестве меланофаги могут образовывать участки голубой вуали.
• Являются общим признаком злокачественной лентиго-меланомы.
• Сине-серые точки обнаруживаются в 45% случаев и обладают специфичностью 91%.

1. Расширенная сетка – это увеличение толщины линий пигментированной сетки, обнаруживаемой в меланоцитарных очагах.

• В меланоме обычно располагается очагово, а не равномерно по всей площади поражения.
• Расширенная сетка также является признаком лентиго-меланомы.
• Гистологически представляет собой расширение гнезд невусных клеток в дермо-эпидермальном соединении.
• Чувствительность признака – 35%, специфичность – 86%.

При оценке совокупности признаков общая чувствительность метода Мензиса к меланоме составляет 92%, специфичность – 71%.

Рис. 8. «Позитивные» признаки меланомы (адапт. из Dermoscopedia.org)

Метод TADA

Triage Amalgamated Dermoscopic Algorithm

В 2016 г. Това Роджерс (Tova Rogers) и группа соавторов предложили «триаж-сортировочный алгоритм дерматоскопической оценки» – Triage Amalgamated Dermoscopic Algorithm или метод TADA.

Триажем называют сортировку винограда с отбором некачественных и незрелых ягод. Метод TADA использует 3 последовательных вопроса для «сортировки» злокачественных новообразований и доброкачественных поражений кожи (рис. 9):

1. «Имеет ли поражение явные дермоскопические признаки ангиомы, дерматофибромы или себорейного кератоза?» – Если «да», то дополнительная оценка не требуется, рекомендуется динамическое наблюдение. Если «нет», то звучит следующий вопрос.
2. «У поражения есть архитектурная беспорядочность?» – Любое нарушение архитектуры должно быть подвергнуто биопсии. Если «нет», то звучит третий вопрос.
3. «Содержит ли поражение звездчатый рисунок, сине-черный или серый цвет, блестящие белые структуры, отрицательную (негативную) сетку, язвы/эрозии или сосуды?» – Если «да», следует сделать биопсию. Если «нет», то это не меланома.

Чувствительность TADA для меланом составляет 94%, специфичность – 75,5%. Площадь под кривой (ROC AUC) для TADA равна 0,8461.

Рис. 9. Так схематично выглядят изучаемые в методе TADA признаки (адапт. из Rogers T., et al. Triage amalgamated dermoscopic algorithm (TADA) for skin cancer screening. Dermatol Pract Concept 2017; 7(2): 39-46)

Выводы

1. Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ не отвечает требованиям Приказа М.З. РФ № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта» Протокол ведения больных. Чесотка». Ее применяют 83,1% врачей, постоянно — 57,8%, обнаруживают возбудителя лишь в 36,5% случаев. Молочную кислоту используют редко (21,1%). Дерматоскопы отсутствуют у 69% специалистов, 10,2% не владеют методикой, 20,8% игнорируют метод. Дерматоскопически ходов выявляется на 27% больше, чем видно невооруженным глазом. Частота обнаружения клещей в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) различна. Диагностическая значимость метода возрастает в случаях реактивных чесоточных ходов, приуроченных к везикулам (36,4%) и пустулам (66,1%).

2. При чесотке, осложненной вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом и микробной экземой, следует отдават