Для многих активных читателей сайта стало привычным понятие «циркулярная или вертикальная мастопекия», а инвертированную Т-образную мастопексию или редукцию (уменьшение) — принято называть «якорной подтяжкой грудных желез». С профессиональной же точки зрения, понятие «вертикальная маммопластика» — это определенная концепция, принципиальный подход к технике выполнения операции под общим названием «подтяжка или редукция молочных желез».
От пластического хирурга при выполнении подтяжки грудных желез требуется не только «собрать в кучку» обвисшую, распластанную грудь, но и «уложить» вновь созданное богатство в небольшой вертикальный шов. При этом нужно старательно избегать выполнения горизонтального подгрудного шва. Во всяком случае, сделать его максимально коротким. Известный факт, что подгрудный шов наиболее часто выглядит непривлекательно из-за его гипертрофии (грубого рубцевания).
Практически всегда при выполнении маммопластики выполняется циркулярный разрез вокруг ареолы, поскольку необходимо переместить (часто и уменьшить в размере) ареолы выше в эстетически привлекательное положение. В большинстве случаев мастопексии требуется выполнение и вертикального шва. Попытки некоторых хирургов (иногда в угоду пациенткам) обойтись только циркулярным швом при наличии показаний к полноценной подтяжке грудных желез, чаще всего приводят к грубому рубцеванию швов вокруг ареолы (из-за сильного натяжения) и уплощению (потере конусовидности) молочных желез. Иностранные авторы называют форму такой груди – “Tomato breast”. То есть, грудь похожая на помидор. И этому есть логическое, физически и геометрически доказанное подтверждение. Особо любознательных читателей могу отослать к монографии А.М.Боровикова «Птоз молочных желез».
Итак. Что важно для хирурга при выполнении подтяжки грудных желез:
- Оценка состояния молочных желез (самой структуры паренхимы и кожи).
- Правильная разметка.
- Виртуальное видение «собранной» молочной железы, когда она еще в «разобранном» состоянии. Называйте это как хотите – опыт, интуиция, математический или наоборот – художественный подход и т.д.
- Наличие определенного опыта применения иного, незапланированного способа коррекции, если «что-то пойдет не так, как задумано». Другими словами, хирургу недостаточно уметь «собирать» железу только одним способом или методикой.
- Умение (оно должно быть у всех пластических хирургов, естественно) правильно «шить».
Остальное, как говорится, приложится.
Что важно для пациента при выполнении подтяжки грудных желез Умение найти нужного пластического хирурга (шутка). Конечно же, доверять выбранному доктору (логически, по расчету подобранному или интуитивно — не важно) и быть позитивно настроенным на прекрасный результат. Конечно, это не все. Остальное – у каждого свои взгляды на этот момент (опыт хирурга, результаты, отзывы, материальная сторона и т.д.).
Постараемся, по ходу комментирования этапов операции пояснить вышеизложенное более подробно. Так сказать, «разложить по полочкам».
Подтяжка грудных желез: оценка исходного состояния груди
У нашей пациентки имеется птоз молочных желез 2 степени (соски находятся ниже уровня субмаммарной борозды), небольшая асимметрия (правая грудь чуть больше левой), сосково-ареолярный комплекс (САК) расположен латерально (кнаружи). Ткани железы упругие, плотные. Кожа на груди хорошей эластичности, упругая, растяжек нет. При таком состоянии самой ткани железы – паренхимы (назовем ее по Боровикову А.М. «наполнителем») и кожи (назовем ее, наверное, немного обидным для пациенток словом «чехлом») прогноз у данной пациентки относительно стабильности и долговременности результата операции будет хорошим. У нее можно планировать подтяжку грудных желез без подгрудного горизонтального шва, так как имеется гармоничное соответствие объема «наполнителя» и размеров «чехла», нет значительных избытков кожи. К примеру, у пациенток с выраженной дряблостью, растянутостью тканей железы (так называемая «пустая грудь», пусть и большая по объему), а также выраженными избытками дряблой, с растяжками кожи — прогноз долговременности эффекта операции будет гораздо ниже, и результат — менее стабильным. Кроме того, при таком варианте операции скорее всего понадобится выполнить «якорную» мастопексию из-за несоответствия физических свойств «наполнителя и чехла».
Подробнее о каждом типе операции
Предлагаем вкратце ознакомиться со спецификой оперативного вмешательства каждого вида:
- Переареоральная мастопексия. Надрез делается в точке соединения ореолы и кожи груди. После этого проводится подтяжка. Метод лучше всего подходит для обладательниц небольших и средних размеров груди. Преимущественно – с выраженной фиброзно-железистой паренхимой и слабо выраженным птозом. Посредством данной операции можно приподнять сосок не более чем на два сантиметра. Если требуется более радикальная коррекция, этот метод не подойдет.
- Вертикальная мастопексия. Процедура показана при умеренном птозе. Надрез делается вертикально вниз от самого края соска до точки соединения со складкой. После этого сосок приподнимается на требуемую высоту, а остатки кожи просто удаляются. Травматизация тканей незначительная, продолжительный реабилитационный период не требуется.
- Т-образная мастопексия. Надрезы делаются вокруг ореолы, а также с горизонтальными или вертикальными компонентами. Рубец в итоге напоминает букву Т, за счет чего техника и получила свое название. Такая операция показана девушкам и женщинам, у которых птоз уже ярко выражен и остальные методы просто не дадут желаемого результата. Либо он будет неполным.
Продолжительность операции в среднем составляет от 2 до 3 часов. Время во многом зависит от степени опущения груди и размеров молочных желез в целом. Если вмешательство органическое, предпочтение отдается местной анестезии. В некоторых случаях доктор назначает общую анестезию.
Каждая операция осуществляется исключительно в условиях стационара. Если вмешательство было органическим и незначительным, пациент может в тот же день отправиться домой. Если оно объемное, может потребоваться до трех дней провести в больнице. Обычно этот вопрос обсуждается еще до операции. Но в некоторых случаях после ее выполнения доктор принимает окончательное решение о необходимости держать пациента на стационаре дольше или меньше.
Подтяжка грудных желез:предоперационная разметка
Существует множество схем и даже шаблонов разметки (вплоть до лекал), предложенных различными авторами-хирургами. Их количество соизмеримо, наверное, с множеством разнообразных методик вертикальной подтяжки грудных желез (как минимум, нескольких десятков). В своей практике пластический хирург, пройдя определенный путь и апробировав многие из предложенных методов, обычно «успокаивается» на нескольких из них (обычно 3-4). Выбор, как правило, остается за теми способами операции (соответственно и маркировки), в результате которых у данного конкретного хирурга получаются самые хорошие результаты. Безусловно, пробовать все предложенные различными авторами способы операции бессмысленно. На это просто не хватит жизни. Далее хирург-практик лишь доводит до «совершенства», шлифует технику того или иного метода. А иногда дополняет используемый способ операции своими , нюансами, не забыв при этом в каких-то публикациях добавить свою фамилию к уже известному автору. А в некоторых случаях можно и вообще забыть упомянуть первоисточник… Но это уже лирика.
В нашем конкретном случае я планировал выполнить вертикальную подтяжку грудных желез с использованием нижнего лоскута по Рибейро. Правда в некоторой модификации, подглядев этот момент на одном из очередных мероприятиях (мастер-классах). Соответственно и маркировка, назовем ее планом работы, выполнялась исходя их выбранного способа операции. Отмечу лишь основные наиболее важные моменты маркировки, от которых во многом зависит результат операции. Вначале отмечается срединная линия от яремной вырезки до мечевидного отростка. Далее на нее (срединную линию) проецируется перпендикулярная линия уровня субмаммарной борозды (для кого-то привычнее слышать «подгрудной складки»). Очень важно как можно точнее (если честно, то «на глаз» — математика здесь не поможет) отметить меридиан – линию, проходящую от ключицы через середину каждой молочной железы. Не обязательно, что эта линия проходит через сосок. Как, например, в данном случае: САК находится не по центру груди — смещен кнаружи. Поэтому и меридиан проходит чуть медиальнее (кнутри) от сосков. Линия меридиана проходит через всю грудь и продолжается на грудную стенку (на фото с поднятыми руками это видно).
После того как отмечен меридиан, определяем верхнюю границу края будущей перемещенной ареолы. Для этого отмеряем 4 или 5 см (в зависимости от того, на каком уровне хотим видеть «новый» САК) на срединной линии и проецируем перпендикуляр на линию меридиана. Это очень важный момент! Ведь если хирург не будет учитывать физические свойства «наполнителя и чехла», не сможет правильно спрогнозировать результат подтяжки грудных желез (то есть, послеоперационный естественный гравитационный птоз груди), то данный автор может оказаться в «неловком» положении. А сформированный САК будет выглядеть словно «высоко пришитая» к груди пуговица. Такую ситуацию исправить (опустить САК ниже) будет очень и очень не просто. Как Вы правильно поняли, уж лучше недо…, чем
Далее нам нужно отметить боковые границы вертикальной ножки. Вот тут-то нам и нужна линия меридиана ниже груди. Ладошкой хирург слегка смещает грудь поочередно вправо и влево, проецируя (отмечая маркером) вертикальную линию меридиана на молочную железу. Осталось совсем немного. Соединить все эти точки (верхнюю границу ареолы, точки вертикальной ножки) в один рисунок. Вокруг САК рисунок напоминает «крышу мечети» — это границы удаляемой кожи. Ниже рисунок напоминает половину листка, ну например, березки. Пусть пока это Вам кажется достаточно сложно, но дальнейший ход операции по подтяжке грудных желез, надеюсь, расставит все на свои места.
Все остальные математические расчеты и предложения на практике могут быть ошибочными, а порой и вредоносными. Нельзя при маркировке шаблонно, у всех подряд пациенток использовать стандартные критерии и цифры. Например, «расстояние от яремной вырезки до соска должно быть 19 -21 см» — пишут одни авторы. Другие утверждают, что если расстояние от соска до субмаммарной борозды больше 7-8 см, нужно делать якорную подтяжку грудных желез и т.д. Повторюсь еще раз – очень много физических факторов тканей груди, которые не поддаются никаким математическим измерениям. Плюс индивидуальное исходное строение груди каждой отдельной личности, плюс пожелания будущей формы и многое-многое другое.
Подготовка к операции
Подготовка к подтяжке груди включает в себя несколько этапов:
- явка к пластическому хирургу для осмотра и решения вопроса об объеме планируемой коррекции;
- комплексная диагностика, включающая в себя консультации узких специалистов, лабораторные и функциональные исследования;
- отказ от алкоголя и табака;
- нормализация питания;
- снижение физической активности;
- исключение стрессов и влияния на организм прочих неблагоприятных факторов;
- прекращение приема лекарственных средств (по согласованию с врачом);
- госпитализация в хирургию.
За месяц до операции не рекомендуют проводить салонные косметические процедуры в области декольте и посещать солярий. Накануне перед вмешательством должен быть легкий ужин, утром принимать пищу и воду запрещено.
Технические моменты операции по подтяжке грудных желез
Операция по подтяжке грудных желез проводится под общим наркозом и занимает в среднем 2-3 часа. Хотя в несложных случаях возможно выполнение мастопексии и за более короткое время. Для хирурга очень важно, чтобы была возможность по ходу операции «сажать» пациентку. Это необходимо для оценки формы будущей груди именно в отростатическом положении. К счастью, современные операционные столы позволяют провести подобный маневр одним нажатием на кнопку пульта.
Обычно для стойкого сохранения «боевого раскраса» до конца операции подтяжка грудных желез, вместо навороченных импортных маркеров (которые смываются или размазываются в ходе обработки операционного поля), я предпочитаю использовать «крепкий» раствор марганцовки нашего отечественного производства. Как говорится, два в одном: полезно (антисептик) и наглядно.
Далее при выполнении подтяжки грудных желез накладывается турникет на основание молочной железы с целью получения максимальной расправленности кожи ареолы под давлением выбухающей ткани молочной железы. Понятие «турникет» (франц. tourniquet) в медицине это кровоостанавливающий жгут в виде матерчатой или кожаной петли, скручиваемой при помощи рычага (палочки). В частности, при маммопластике в качестве турникета используется скрученная марля, утянутая под основанием молочной железы. Для формирования «новой» ареолы соответствующего диаметра используются специальные маркеры. Это металлические кружочки (на фотографии в нижнем правом углу) определенного диаметра. Как правило, мы используем маркеры диаметром от 4,0 до 4,6 см в диаметре в зависимости от пожеланий пациентки и эстетического соответствия размера груди и диаметра будущей ареолы.
В данном случае мы использовали ареолярный маркер диаметром 4,2 см. Обязательно отмечаются основные точки на ареоле на 12, 3, 6 и 9 «часах». В дальнейшем это понадобится нам для максимально точного, равномерного сопоставления краев раны.
Следующим этапом проводится подкожная инфильтрация раствором с адреналином по границам будущего разреза. Это способствует не только проведению правильного разреза кожи, но и спазмированию сосудов, а значит и меньшей кровоточивости.
Разрез кожи вокруг ареолы. Лезвие скальпеля должно быть направлено строго перпендикулярно к коже, что облегчается именно за счет предварительной инфильтрации.
Разрез кожи по границам разметки завершен.
Этап деэпидермизации кожи (удаления ее поверхностного слоя до собственно дермы) вокруг ареолы. Признаком правильно выполненной деэпидермизации при подтяжке грудных желез является появление кровяной «росы» — капелек крови на дерме белесоватого цвета. Если выполнить неправильно деэпидермизацию (удалить собственно дерму до подкожно-жировой клетчатки), то можно повредить капиллярную сеть сосудов, отвечающей за кровообращение САК.
САК имеет хорошо развитую сеть питающих сосудов, идущих от периферии к центру груди и образующих плотное субдермальное сплетение. Вообще САК получает двойное кровоснабжение – непосредственно от прилегающей паренхимы железы и за счет субдермального сплетения. Поэтому хирург выполняя подтяжку грудных желез имеет возможность выкраивать САК как на дермальной, так и на паренхиматозной питающей ножке. Более подробно виды и способы выкраивания дермо-гландулярных «ножек» будут рассмотрены в последующем фоторепортаже, посвященном редукционной маммопластике. В отличие от редукционной мамопластики, при мастопексии риск получить ишемию САК (нарушение кровообращения) минимален, поскольку мы сохраняем и субдермальный, и паренхиматозный пути кровоснабжения.
Далее из ткани нижнего склона молочной железы выкраивается лоскут («язычок») на питающей ножке. Этот «язычок» понадобится нам для его перемещения выше и «подкладывания» под железу.
Проводится отслойка ткани молочной железы (м.ж.) от большой грудной мышцы (БГМ), покрытой фасцией. Уровень отслойки – верхняя граница м.ж. Под молочной железой формируется центральный туннель шириной около 6 – 8 см. При этом отслойка не должна проводиться слишком широко в стороны, чтобы не повредить ветви артерий (верхней наружной и внутренней перфорантной) и не нарушить кровообращение в области САК.
После того как завершена отслойка, мы проводим пликацию (сборивание) тканей верхнего склона м.ж. за счет перемещения и фиксации ее к фасции БГМ. Для этого накладываем несколько отдельных узловых швов рассасывающимися нитями (так называемые «нити-подвески»). Это позволяет в некоторой степени «наполнить» верхний склон груди.
Выполняется деэпидермизация кожи на нижнем лоскуте – «язычке». Мы преднамеренно не делаем это сразу после выделения «язычка». Кожный «островок» позволяет нам правильно ориентироваться и не перекрутить тонкую питающую «ножку» лоскута.
Далее проводим фиксацию лоскута нижнего склона к заднему листку капсулы (собственной фасции) молочной железы. Такой маневр носит название «аутоаугментация» — увеличение объема собственной тканью. Конечно, по сути факта увеличения общего объема железы не происходит, так как от «перемены мест слагаемых – сумма не меняется». И все же этим маневром мы в какой-то степени уменьшаем птозирующий фактор, коим являются провисающие ткани нижнего склона молочных желез.
Большинство авторов, использующих нижний лоскут для аутоаугментации (L.Ribeiro и др.) в процессе подтяжки грудных желез предлагают фиксировать этот лоскут к фасции БГМ (а) или даже проводить его под мышечным «ремешком» (R.Graf) (б), мотивируя тем, что этот прием позволяет стабильно наполнить верхний склон груди. К сожалению, долгосрочные наблюдения за пациентами не подтверждают стабильность эффекта этого маневра. Кроме того, фиксация лоскута к БГМ у некоторых пациентов приводит к втяжению тканей в нижней части вертикального разреза при поднятии рук.
После завершения всех «глубинных внутренних работ» накладываются временные швы на края ареолы и на верхний край вертикального разреза.
Ассистент приподнимает молочную железу крючком, имитируя ортостатическое положение. Выполняем сшивание боковых «колонн» молочной железы отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью (а), этап сшивания завершен (б).
Наложены временные швы на кожу. Наступает самый волнующий момент для оперирующей бригады.
Пациентка переведена в ортостатическое положение для предварительной оценки формы правой молочной железы – наглядно определяется разница между правой («собранной») и левой м.ж. (а). Очень важно оценить форму груди именно в положении ортостаза (действие гравитации), даже если в положении лежа «собранная» грудь отлично смотрится. Дополнительная «подгонка» формы молочной железы: отмечены (марганцовкой) небольшие избытки кожи вокруг ареолы и определено, что необходимо удалить немного кожи в области подгрудной складки для получения оптимальной округлости нижнего склона груди (б).
Излишки кожи вокруг ареолы иссечены. Как видите, наши «заметки» на ареоле сохранились в течение операции. Они помогут нам правильно сформировать округлость будущей ареолы.
Симметрично с метками на ареоле проецируются метки на края кожного разреза – на 12, 3, 6, 9 «часах» и в середине между ними. Это позволит нам максимально равномерно распределить швы и приблизить форму ареолы к «идеальному» кругу. Наложение циркумареолярного шва по Хаммонду нитью Гор-текс на прямой игле на завершающем этапе подтяжки грудных желез. Мы намеренно используем именно Гортекс – это нерассасывающаяся нить (ареола не расползется в будущем), гладкая и инертная (не вызывает воспалительных реакций в тканях). Дополнительно будет удален маркированный участок кожи в нижней части вертикального шва.
Окончательная оценка результата подтяжки грудных желез в положении ортостаза перед сшиванием кожи. Можно видеть разницу между «собранной» правой и «нетронутой» левой молочными железами. Аналогичным способом будет выполнена мастопексия слева.
Окончательный вид молочных желез после наложения кожных швов. В ране оставлены резиновые выпускники (дренажи). Для профилактики нарушения кровообращения ареолы произведены инъекции папаверином.
Как проводится подтяжка груди нитями?
На консультации перед процедурой вы определяетесь с видом и количеством нитей. Врач намечает направление введения нитей.
Процедура проводится в клинике за один день, оставаться в стационаре не требуется. Применяется местная анестезия, чтобы установка нитей прошла комфортно. Грудь обрабатывается антисептическим раствором. Особенность армирования заключается в том, что проколы невероятно малы, и от них впоследствии не остается следов.
С помощью тонкой иглы – канюли – нити вводятся под кожу, выводятся наружу и натягиваются для формирования подтянутого каркаса. Края нитевых волокон закрепляются с помощью маленьких зажимов. После введения нить прочно занимает место в мягких тканях и впоследствии не смещается.
Совокупно армирование длится не более часа. По окончании процедуры вы сразу можете отправиться домой или на работу.
Подтяжка грудных желез: восстановительный период
Дренажи после подтяжки грудных желез, как правило, удаляются на следующий день во время перевязки. Далее пациентке рекомендуется ношение поддерживающего компрессионного белья (топа), обработка швов спиртом, подсушивание их марганцовкой. Для уменьшения отечности и рассасывания синяков, гематом используются мази (траумель, бепантен, лиотон и т.д.). Душ разрешается принимать на 3-4 сутки. Не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, занятия спортом, посещение бани, сауны в течение 3-х недель. Швы не снимаются, так как нити из рассасывающего материала. Только подрезаются «хвостики» торчащих на коже нитей на 8-10 день. Далее пациентка клеит на края раны специальные полоски Steri-strip в течение 3-4-х недель для уменьшения нагрузки на швы и лучшего формирования рубца. Через 1,5-2 месяца рекомендуем носить специальные силиконовые пластыри (Мепиформ и т.п.).
Ваши вопросы
Возможна ли лактация и кормление после операции? В процессе мастопексии молочная железа не затрагивается, поэтому кормление грудью после такой операции возможно.
Сколько длится эффект после подтяжки груди, если соблюдать все рекомендации? Эффект от подтяжки груди длится до тех пор, пока вы не начнете сильно худеть. Резкое снижение веса (10+ кг) после операции может негативно сказаться на результате, поэтому если пациентка планирует значительное снижение веса, то необходимо это сделать до хирургического вмешательства.
Пропадает ли чувствительность груди после периареолярной мастопексии? Снижение чувствительности кожи сосков и ареол возможно, но в большинстве случаев чувствительность восстанавливается, оставшись пониженной только у 14-15% женщин.
В чем разница между уменьшением и подтяжкой груди? Если птоз носит железистый характер, т.е. железа наполнена железистой тканью и провисает, и Вы хотите в результате операции «получить» небольшую железу, тогда показана редукционная маммопластика (уменьшение молочных желез). Если железа большая за счет растянутой кожи и небольшого количества железистой ткани, то в этом случае можно обойтись пексией (подтяжкой молочных желез).
Через какое время после прекращения кормления грудью можно сделать подтяжку? После прекращения кормления грудью должно пройти минимум 6 месяцев.
Результат после подтяжки грудных желез
Предварительно результат операции по подтяжке грудных желез можно оценивать через 3-4 недели. Окончательное формирование груди происходит к 3-м месяцам. До 6-8 месяцев рубец «переживает» стадию созревания (он красного цвета, плотный, иногда слегка выпуклый и т.д.). После чего постепенно он светлеет, истончается и становится малозаметным. Конечно, качество и вид рубца во многом зависят не только от техники «шитья», использованных при этом нитей, но и от индивидуальных особенностей организма.
Вид пациентки через 6 дней после операции «вертикальная подтяжка грудных желез». Еще видны синяки, с характерной для последней стадии их созревания — желтизной. Швы «подкрашены» крепким раствором любимой нами марганцовки. Конечно, верхний склон выглядит хорошо наполненным после проведенных нами «внутренних работ». Но, к большому нашему сожалению, постепенно происходит естественное, под воздействием сил гравитации опущение тканей железы. В итоге грудь будет иметь красивую, каплевидную форму и подавляющее большинство пациенток такой вид груди вполне устраивает. Во всяком случае, к нам редко возвращаются пациентки для увеличения груди с помощью имплантатов после мастопексии.
Вид пациентки через месяц после операции по подтяжке грудных желез в сравнении с дооперационными фотографиями. Форма груди практически не претерпела изменений по сравнению с ее видом на раннем послеоперационном сроке. В заключение хочется отметить, что маммопластика одна из самых «интересных», эффектных и в то же время достаточно сложных операций. Многие этапы невозможно «рассчитать на калькуляторе», нет шаблонов, которые можно было бы использовать в каждом случае. Физические свойства кожи, тканей железы (упругость, эластичность, ригидность) – ничем не измерить, не просчитать математически. Но будем справедливы. Все эти факторы можно отнести к большинству операций, выполняемых хирургами. Может быть, поэтому и нет более интересной специальности (как говорится, ИМХО), чем хирургия. А если еще это пластическая хирургия!…
Методика проведения операции
Маммопластика по подтяжке груди осуществляется одним из трех методов:
- периареолярный,
- вертикальный,
- Т-образный.
Периареолярный разрез выполняется по кругу и проходит по краю сосковой ареолы. Методика подходит женщинам с небольшим птозом и малым размером груди. В случаях более выраженной степени птоза рекомендуется вертикальный способ, включающий в себя также разрез от нижнего края ареолы до складки под грудью. Наконец, значительная степень опущения корректируется через так называемый «якорный» разрез, сочетающий в себе периареолярный, вертикальный и разрез в складке под грудью. Комбинация трех разрезов внешне напоминает якорь, откуда и пошло название этого метода.
Результат подтяжки, совмещенной с увеличением имплантами, выполненной в клинике «Основа».
Как выглядит подтяжка груди, зависит от врача-хирурга и его выбора подходящей методики на основании индивидуальных данных пациентки: степень опущения, возраст, анатомические особенности и так далее.
