Установлено, что с возрастом достоверно снижаются количественные показатели микроциркуляции. Таким образом, одним из маркеров старения дермы является уменьшение капиллярной сети [1].
Гипертрофия жировой клетчатки, которой особенно подвержен усталый (пастозный) и комбинированный деформационно-пастозный тип старения, приводит к затруднению оттока лимфы и появлению лимфатических отеков, вследствие чего нарушается микроциркуляция и трофика ткани [2].
Все эти процессы в конечном итоге приводят к тому, что уже в возрасте 25–35 лет пациентам приходится прибегать не только к профилактике, но и к терапии преждевременных признаков старения.
Чтобы понять процессы, приводящие к изменениям в микроциркуляторном русле, следует вспомнить особенности анатомии лимфатической системы головы и шеи.
Анатомическая справка
Лимфатическая система (systema lymphaticum) головы и шеи включает лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, протоки и лимфатические узлы, которые расположены за пределами твердой мозговой оболочки [3].
Лимфатическая система поглощает белки, которые слишком велики для входа в венозные капилляры. Следовательно, основная функция кожного лимфатического сосуда – поддержание баланса жидкости и белков. Лимфатическая недостаточность возникает при повышенной нагрузке на лимфатическую сеть, что неизбежно приводит к интерстициальному отеку [4].
Лимфатические капилляры, тонкие стенки которых построены из одного слоя эндотелиальных клеток, являются начальным звеном, корнями лимфатической системы. Они имеются во всех органах и тканях тела человека, кроме головного и спинного мозга и их оболочек, глазного яблока, внутреннего уха, эпителия кожи и слизистых оболочек, хрящей, паренхимы селезенки, костного мозга и плаценты. Лимфатические капилляры, соединяясь между собой, дают начало лимфатическим сосудам, которые имеют густо расположенные клапаны, пропускающие лимфу только в одном направлении – от лимфатических капилляров к лимфатическим узлам и от этих узлов к лимфатическим протокам и стволам [5].
При манипуляциях в параорбитальной области следует учитывать две основные артерии – подглазничную и угловую. Подглазничная артерия располагается медиальнее линии зрачка и примерно в 1 см от подглазничного края. Угловая артерия и ветвь лицевой артерии проходит по внутреннему уголку глаза и анастомозирует с надглазничной артерией. Дренажная система лица образована разными типами лимфатических сосудов, а именно:
- Лимфатические сосуды дермы: диаметр 0,014–0,15 мм, бесклапанные. Они образуют сетчатую сеть в дерме и первыми получают лимфодренаж от кожи.
- Предколлекторные лимфатические сосуды: диаметр 0,1–0,3 мм, уже имеют клапаны и трубчатую форму, напоминающая бамбуковый ствол. Они «бегут» из дермы в подкожно-клеточную ткань в поисках коллекторных сосудов.
- Сосуды коллектора лимфы: диаметр 0,1–2 мм, имеют клапаны и расположены в подкожной клетчатке.
Следующий уровень дренажа – в шее.
- Лимфатические стволы: диаметром от 1,5 до 3 мм, имеют клапаны, придающие им форму четок, располагаются в глубоких тканях шеи.
- Грудной проток: отводит лимфу в венозную систему в углу между внутренней яремной веной и левой подключичной веной. Он также имеет форму четок за счет наличия клапанов [4].
Основные отличия лимфатических капилляров от кровеносных:
- замкнуты с одного конца,
- больший диаметр,
- крупные эндотелиоциты,
- нет базальной мембраны,
- фиксирующие (стропные) филаменты,
- имеются фенестры,
- не связаны с перицитами. Перициты – клетки, которые находятся в стенке кровеносного капилляра, имеют корзинчато-отростчатую форму. Регулируют величину просвета капилляра, участвуют в капиллярогенезе [6].
Таблица 1. Классификация по стадиям нарушения лимфоотока (по: The diagnosis and treatment of Peripheral lymphedema. Consensus document of the international society of lymphology, 2013)
| Стадия | Определение |
| 0 (или Ia) | Скрытое или субклиническое состояние, когда клинически отек не определяется, несмотря на имеющиеся нарушения транспорта лимфы. |
| Стадия 1 (легкая) | Характеризуется наличием систематически проходящих незначительных отеков ближе к вечерним часам, которые практически исчезают к утру или после отдыха. Клиническая картина: консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная. |
| Стадия 2 (средняя тяжесть) | Характерно наличие неисчезающих отеков, которые сохраняются и после ночного отдыха. Клиническая картина отмечается разрастанием соединительной ткани, натянутостью кожи, уплотнением, плохой смещаемостью. |
| стадия 3 (тяжелая форма) | Нарушения лимфооттока обретают необратимый характер, в пораженных тканях происходят фиброзно-кистозные изменения, развивается слоновость. |
Симптомы слабой и умеренной лимфедемы головы и шеи могут включать:
- Видимый отек подбородка, шеи, лица, включая глаза и губы.
- Ощущение ограничения движения в этих областях, включая челюсть.
Симптомы умеренной и тяжелой лимфедемы могут включать:
- Выраженный отек лица, шеи, периорбитальной области, отек скуловой области.
- Отек плотный и твердый на ощупь.
- Затруднения в дыхании, глотании, и речи.
- Хроническая боль в ушах. [7]
Таким образом, лимфатическая система головы и шеи выполняет важнейшую роль оттока межтканевой жидкости. Анатомические особенности лимфатической системы лица делают ее особенно деликатной зоной при манипуляциях. Техника вмешательства должна основываться на хороших знаниях анатомической области и выборе адекватного объема вводимого препарата. Если следовать этим принципам, удовлетворительные результаты будут достигнуты совместно с минимизацией возникновения осложнений.
Яна Юцковская: «Не надо бороться за клиента, медицина — это не тот случай»
Анкета Юцковская Яна Александровна, д. м. н., заведующая курсом медицинской косметологии ФППО ВГМУ; зам. главного врача по медицинской работе МУПВ «Врачебная косметологическая лечебница». Место рождения: Кривой Рог (Украина). Образование: Запорожский государственный мединститут (1994 г.); аспирантура (1997 г.), Владивостокский государственный медицинский университет, кандидатская диссертация (1997 г.); докторская диссертация в ЦНИКВИ (Москва, 2003 г.), второе высшее образование — «управление малым предприятием», Московская академия народного хозяйства при управлении делами президента РФ. Карьера: врач-дерматолог, затем — врач-дерматолог-косметолог МУПВ ВКЛ (1995-1997 гг.); ассистент кафедры профессиональных заболеваний ВГМУ (1997-2000 гг.); зав. отделением аппаратной косметологии МУПВ ВКЛ (1999 г.); с 2000 г. — доцент кафедры профессиональных заболеваний ВГМУ; с 2003 г. — д. м. н., зав. курсом медицинской косметологии ФППО ВГМУ, начмед МУПВ ВКЛ. Состав семьи: муж, сын 13 лет. Главное личное достоинство: «умею определять приоритеты». Главный недостаток: «стараюсь все делать сама».
Чем жизнь труднее, тем хуже люди выглядят. Это закон. Не удивительно, что Яна Юцковская, молодая преуспевающая женщина, доктор наук, рассуждает о своем бизнесе очень спокойно и оптимистично. Не надо бежать сломя голову за прибылью, бороться за клиента, украшать клинику дорогим декором. Если за чем и стоит гнаться, так это за знаниями, за развитием науки. Остальное приложится. И не пугает печальная судьба российской науки, задыхающейся от безденежья? Нисколько. Быть красивым, иметь здоровую кожу люди хотели иметь всегда. Это не на луну летать. По словам г-жи Юцковской, сегодня Владивосток в косметологии предлагает услуги на уровне ведущих зарубежных клиник. Цель доктора — превратить город в один из центров мировой эстетической медицины.
«Лучше быть первым в деревне, чем вторым в городе»
— Вы доктор наук в 32 года. Можно представить себе ежедневный изматывающий труд. Ради чего?
— Раньше это действительно было неслыханно. А сегодня молодостью в науке никого не удивишь. Люди стали более целеустремленными. Мне лично степень доктора наук была нужна для того, чтобы получить право свободы выражения в своей специальности. Я имею в виду и авторитет среди коллег, и, что еще более важно, багаж знаний, который дает мне возможность добиваться нужных результатов на практике.
— Учиться хотят почти все, но времени и сил на это хватает не многим. Как вам это удается?
— Все мои успехи — это плоды ежедневного труда и жесткой самодисциплины. Бывает, работаю по 24 часа в сутки. Мной постоянно движет азарт добиваться поставленных целей. И здесь мне помогает воспитание, семейные традиции. Я ведь родилась в семье профессора медицины. Что такое кропотливая работа, я знаю с детства.
— Как отечественная наука, и в частности ваша докторская степень, котируются за рубежом?
— Традиционно русская школа дерматологии пользуется мировым признанием. На этой основе современная эстетическая медицина в России достигла больших успехов. Наших специалистов ценят во всем мире. Мне, например, предлагают уехать работать в Чехию, в клинику лазерной косметологии в Карловых Варах, или на кафедру дерматологии Реймского университета во Франции. Много предложений от клиник запада России. Но я не собираюсь уезжать ни из страны, ни из Приморья.
— Это не провинциальный патриотизм?
— Ничего подобного. Я хочу разработать в Приморье научную школу и для этого есть все предпосылки: и перспективные исследования, и благодатная научная среда, энтузиасты, которые хотят этим заниматься.
К тому же, по последним данным, климатические особенности Приморья очень благотворно влияют на кожу. Особенности местного климата — серьезная тема для исследований. Добавьте к этому наличие в крае радоновых источников, а также возможности разработки косметических линий и фармацевтических препаратов на основе морепродуктов.
— Работая в провинциальной клинике, вы не ощущаете нехватки современного оборудования?
— Во Владивостоке есть все новинки мировой косметологической техники. Безусловно, покупка дорогих аппаратов связана с финансовыми проблемами. Но мы стараемся их решать. Косметология во всем мире платная. Мы работаем на хозрасчете. При самом высоком качестве услуг в городе — на уровне столичных и ведущих зарубежных клиник — у нас самые низкие цены. Средства вкладываем в развитие: покупаем оборудование, обучаем сотрудников. Привлекаем спонсоров.
— Многие стараются выжать максимум из старой техники, а излишки потратить на иные цели. Вам такая логика знакома?
— Я, наверное, по-другому воспитана. Однажды поехала в Москву на конференцию, хотела заодно купить дорогую шубу. Зашла на выставку медтехники и не смогла устоять перед новым аппаратом по радиохирургии. С шубой пришлось подождать.
— Вас можно назвать не бедствующим доктором?
— Моя уверенность в своем собственном будущем основывается не на том, есть у меня сегодня деньги или нет, а на знаниях, которыми я владею. Уверена, что как специалист я буду востребована всегда.
— Не хотелось бы открыть свою собственную клинику?
— В моем понимании клиника должна быть похожа на ту, в которой я работаю, — солидный состав сотрудников с высокими учеными степенями, научные разработки новых методик. Частной структуре не под силу объединить научные исследования и практику, дифференцированную по разным категориям клиентов.
— Хотите сказать, что не мечтаете ограничиться кругом элиты и освободить силы и время для научной работы?
— Конечно, нет. В том-то и интерес, что в муниципальной клинике я имею больше разнообразной практики, которая и питает мои исследования. Я владею разными методами и техниками и каждому клиенту могу предлагать разные варианты лечения и ухода. Дерматолог-кометолог должен владеть широким спектром междисциплинарных знаний и ежедневно их совершенствовать.
«Почти половина клиентов — мужчины»
— Люди науки славятся своей непрактичностью в реальной жизни. Вас не досаждает обязанность заниматься коммерческими вопросами?
— Я стала заниматься этим, потому что чувствую, что могу внести вклад в развитие клиники. Чтобы работа была эффективной и адекватной современным условиям, получила второе образование — экономическое.
— Вы ощущаете конкуренцию со стороны других клиник?
— До Новосибирска мы единственная клиника, которая на одинаково высоком уровне сочетает и научную, и практическую деятельность. В клиниках и медицинских центрах Владивостока работают мои коллеги или ученики. И я рада, что появляется все больше таких структур. Это благотворно сказывается на качестве услуг в эстетической медицине.
— Как же борьба за клиента?
— А не надо бороться за клиента. Медицина — это не тот случай. Мой опыт подсказывает мне, что каждый клиент найдет свою клинику и своего врача. И выбор этот не связан с качеством внутренней отделки. Беда в том, что популярность эстетической медицины, с одной стороны, а законодательный вакуум — с другой, привели к тому, что услуги по лечебной косметологии стали предлагать обычные косметические салоны. Нам не раз приходилось иметь дело с людьми, пострадавшими от непрофессионального подхода таких косметологов. Это всероссийская проблема. Сейчас я активно участвую в процессе создания законодательной базы, которая бы предусматривала строгое лицензирование и предприятий, и специалистов, работающих в эстетической медицине на территории Дальнего Востока.
— Интересно, как выглядит ваша клиентура, если ее разделить по достатку, по возрасту и по полу?
— Наши клиенты — люди со средним достатком, самых разных возрастных категорий. Примечательна тенденция роста популярности косметических услуг среди мужчин. Сегодня это едва ли не половина наших клиентов. В том, что мужчина хочет выглядеть ухоженным не хуже, чем женщина, я вижу проявление человеком уважения к себе и окружающим.
— Как относитесь к подношениям богатых клиентов?
— Подарки принимаю только от мужа. Желающим отблагодарить меня предлагаю помочь с необходимым для педагогической работы инвентарем. Сейчас, например, кафедра нуждается в хорошем мультимедийном проекторе.
«Недостойный партнер делает женщину несчастной»
— Научная карьера, преподавательская деятельность, продвижение по службе в клинике — все это с ребенком на руках в условиях дикого капитализма. В чем секрет?
— Конечно, успехом я обязана своей семье: главным образом, родителям и мужу. Я благодарна семье за понимание, за уважение к моей профессиональной карьере. Без поддержки близких я вряд ли бы смогла защитить докторскую. Муж, например, оставил на месяц свои дела, поехал со мной в Москву и помогал мне спокойно заниматься научной работой. Если есть поддержка со стороны семьи, то можно многого достичь. Главное, иметь желание, видеть цель и точно рассчитать пути ее достижения. Нужно уметь планировать свою жизнь.
— Неужели уверенность в своих силах никогда не заводила вас в тупик?
— Ошибки, конечно, неизбежны. Не ошибается тот, кто ничего не делает. Но сильных заблуждений у меня не случалось.
— Красота, мода, карьера, волевые решения. Вы, часом, не феминистка?
— Напротив. Я убеждена, что призвание женщины — подчиняться достойному мужчине. Недостойный партнер делает женщину несчастной. На работе я преподаватель или руководитель, но дома нежная и заботливая жена и мама.
— Как же строить карьеру, если надо у плиты стоять и ребенка воспитывать?
— Это очень трудно, но женщина должна успевать и то и другое. Важно, чтобы в семье царило взаимопонимание и взаимоуважение.
— Кто для вас идеальная женщина?
— Екатерина Великая. Меня привлекает в ней сочетание воли к созиданию и желание женского счастья.
— Понятно, что внешний вид — это еще не красота человека. Ваш личный рецепт красоты?
— Во-первых, нужно вести здоровый образ жизни, как бы это банально ни звучало. Но, конечно, дело не в состоянии кожи, а в выражении глаз. А для этого женщине нужно, чтобы ее любили близкие, которые ей дороги. У женщины должна быть семья и любовь. Никогда не поверю, что глаза могут светиться только от работы. Кто так говорит — лукавит. Глаза женщины горят тогда, когда с нею любимый человек. А еще их зажигают успехи детей. Раньше я и не думала, что так сильно буду радоваться за маленькие победы своего сына. Недавно он получил зеленый пояс по тхэквондо.
— Не жалеете, что ради карьеры приходилось жертвовать вниманием к семье?
— Времени на домочадцев действительно не хватало и не хватает. Тем бережнее относишься к тем минутам, которые мы проводим вместе. Я даю сыну очень важный урок: чтобы чего-то достичь в жизни, нужно много работать. Он это уже хорошо понимает.
— Кем вы хотели стать в детстве?
— В последних классах школы мечтала быть журналистом-международником. Как-то раз мою заметку даже напечатали в «Комсомольской правде». Но потом поняла, что в медицине смогу принести больше пользы людям. Мой отец — профессор на кафедре дерматовенерологии. Он и повлиял на мой выбор. С тех пор ни разу в своем решении я не разочаровывалась. И на счет писательских амбиций спокойна — на сегодня у меня опубликовано 95 научных работ, я автор патента, соавтор нескольких монографий, мои статьи печатают в российских и зарубежных журналах.
БЛИЦ
— Вам профессиональные навыки не мешают в личной жизни?
— Мне удалось приучить себя не смотреть на каждого человека как на клиента. Стараюсь оставлять профессиональные проблемы в клинике.
— Если бы вам предложили миллион, как бы вы его потратили?
— Учредила бы грант на исследования и обучение в области эстетической медицины.
— Как вы отдыхаете зимой?
— Вместе с семьей едем в тайгу кататься на санках, на лыжах. Вообще, очень любим путешествовать по краю. В этом году собираемся сплавляться по горным речкам.
Янтарная кислота и ее детоксицирующие и лимфодренажные свойства
Янтарная кислота и ее соли (сукцинаты) являются универсальными внутриклеточными метаболитами, реализующими свои эффекты в обменных реакциях организма. Значимая роль в метаболических процессах обуславливается ее участием в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса) и процессах окислительного фосфорилирования.
Цикл Кребса – наиважнейший заключительный этап метаболизма белков, жиров и углеводов, в ходе которого происходит окисление ацильных групп с преобразованием энергии для клеток организма. Выполняя роль катализатора в цикле Кребса, янтарная кислота приводит к снижению концентрации пирувата, цитрата и лактата – интермедиаторов, которые накапливаются на ранних стадиях гипоксии. Так реализуется один из главных эффектов сукцината – антигипоксический [8].
В различных органах и тканях организма присутствуют рецепторы к сукцинату GPR91 и SUCNR1.
В 2022 году А. В. Куприяновой и Ю. И. Кировой было проведено исследование, в ходе которого в коже был выявлен сукцинатный рецептор SUCNR1. Методом иммуногистохимии установить его наличие удалось также в фибробластах, кератиноцитах, эндотелиоцитах, тучных клетках, макрофагах. Причем наиболее высокий уровень экспрессии SUCNR1 был обнаружен в макрофагах.
Из научных источников известно, что макрофаги 1-го типа (провоспалительный фенотип, М1) играют ключевую роль в воспалении. Макрофаги 1-го типа являются самыми активными тканевыми продуцентами янтарной кислоты, что связано с активацией в них гликолитической продукции АТФ и частичной блокадой цикла Кребса [9]. Выброс янтарной кислоты М1-макрофагами во внеклеточное пространство приводит к индукции SUCNR1 рецепторов, и через цепь последовательных реакций они трансформируются в противовоспалительный М2-фенотип. Показано, что экспрессия SUCNR1 в М2 увеличена по сравнению с М1. Таким образом, рецепторы SUCNR1 вовлекаются в регуляцию смены фаз воспаления и формирование М2-фенотипа макрофагов, реализующих экспрессию широкого спектра ростовых факторов, которые опосредуют механизмы ангиогенеза, пролиферации фибробластов, формирования дермального матрикса, что в целом влияет на скорость и качество репаративных процессов в коже. Маркерами М2-фенотипа макрофагов являются VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), TGFb1 (трансформирующий фактор роста; иммуносупрессивный цитокин; ограничивает хемотаксис нейтрофилов, инициирует дифференциацию миофибробластов и синтез коллагена), FGF2 (фактор роста фибробластов) [10].
Поэтому удается воздействовать непосредственно на стенки кровеносных и лимфатических капилляров, укрепляя их и нормализуя тонус, улучшать реологические свойства крови, обеспечивать антиоксидантное и детоксицирующее действия, устранять гипоксию тканей с помощью применения сукцинатов.
Дренажное и детоксицирующее действие янтарной кислоты не могло остаться незамеченным в косметологии. Были разработаны методики инъекционного лимфодренажа С. А. Корытцевой и Л. А. Балицкой, а также техника «Венецианская маска» для препарата Hyalual 1,1 %.
Гиалуроновая кислота, вопреки своим свойствам задерживать воду, не только не мешает сукцинату реализовывать свои свойства, но даже работает с ним в синергизме. Гиалуроновая кислота в концентрации 11 мг/мл и молекулярной массой 2,5 млн Дальтон служит неким «насосом»: она вытягивает лимфу из тканей, транспортируя ее в раскрытые сукцинатом натрия лимфатические и кровеносные коллекторы. Сукцинат натрия восстанавливает эндотелий сосудов и нормализует спастический и атонический тип микроциркуляции, регулируя лимфоотток [11]. Концентрация сукцината в препарате выше концентрации гиалуроната – 16 мг/мл. Именно правильное соотношение компонентов обеспечивает мощный лимфодренажный эффект.
Лимфодренажная техника Я. А. Юцковской основана на строении лимфатической системы лица, путях лимфооттока и особенностях пастозного и деформационно-отечного типа старения.
Для проведения процедуры используется препарат Hyalual 1,1 % 2 мл.
Схема инъекций
Препарат вводится внутрикожно папульно, на уровень дермы.
Первые три ряда папул проходят от внутреннего угла глаза до точки, где проецируется выход лицевого сосудисто-нервного пучка в область лица (примерно 2 см от угла нижней челюсти медиально).
Вторые три ряда папул идут от внутреннего угла глаза до мочки уха.
Третьи два ряда папул соединяют два предыдущих сразу под малярным жировым пакетом в проекции скуловой связки.
Затем вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вводятся по два ряда папул с каждой стороны мышцы.
Завершающие четыре ряда папул вводятся по задней поверхности шеи, от основания черепа вдоль позвоночника, по два ряда с каждой стороны.
Результаты
Данная техника была выполнена на трех пациентах – мужчине и женщинах до 35 лет с усталым и деформационно-отечном типом старения. Результаты оценивались через 2 недели.
ДО
ПОСЛЕ
ДО
ПОСЛЕ
ДО
ПОСЛЕ
После проведенной процедуры у пациентов отмечались улучшения в периорбитальной зоне – уменьшение «синюшности» под глазами, носослезной борозды, снижение отечности в области малярных жировых пакетов.
Возрастные категории пациентов и цель применения данной методики:
| 25–35 лет | Профилактика |
| 35–45 лет | Лечение |
| 45+ | В сочетании с другими методиками |
Выводы
Инъекционный лимфодренаж по методике Я. А. Юцковской является анатомически обоснованным и эффективным методом терапии симптомов лимфатического отека у пациентов с усталым (пастозным) и деформационно-пастозным типом старения. Преимуществами данной методики также являются: удобство техники инъецирования для врача, безопасность, отсутствие длительной реабилитации после процедуры.
Применяя знания особенностей лимфатической системы лица и шеи на практике, в технике инъекционного лимфодренажа препаратом Hyalual 1,1 %, мы можем осуществлять патогенетически обоснованную профилактику преждевременного старения, что является приоритетом эстетической медицины на современном этапе.
Нашей дальнейшей целью является разработка протоколов сочетания данной методики с аппаратными процедурами для пациентов усталого (пастозного) и комбинированного деформационно-пастозного типа старения.
В рамках проекта:
- Участие в крупных международных конгрессах в качестве спикеров, модераторов, приглашенных экспертов. В арсенале преподавателей – работа на секциях, сателлиты, видео доклады и практические мастер- классы, круглые столы.
- Организация семинаров, тренингов, мастер- классов, постановка руки;
- Проведение выездных региональных образовательных программ по инъекционным технологиям;
- Издательская деятельность и сотрудничество с профессиональными издательскими домами;
- Создание и популяризация обучающих видеоматериалов;
«Школа профессора Юцковской» интегрирует передовой опыт отечественной эстетической медицины в международное научное сообщество.
На сегодняшний день концепция «Школы» активно работает в странах СНГ.
