Перманентный макияж. Как выбрать крем анестетик?

199

Косметология предполагает проведение различных процедур, требующих обезболивания. Для этого пациентам вводят или наносят анестезирующие препараты. Большинство решений, используемых сегодня, являются неинвазивными. Другими словам, не нуждаются во введении под кожу. Это необходимо для устранения любых дискомфортных ощущений.

Общая анестезия

Наркоз или общая анестезия – процедура, в рамках которой человека вводят в особое состояние – организм не реагирует на внешние раздражители, одним из которых является боль. Общая анестезия выполняется посредством анестетиков, которые оказывают воздействие на центральную нервную систему.

Общий наркоз делают в том случае, если есть необходимости провести хирургические манипуляции. Методика отличается высоким уровнем сложности, поэтому в операцию сопровождает врач-анестезиолог. Он рассчитывает корректную для определенного человека дозировку. От нее зависит самочувствие и даже жизнь пациента.

Как правило, к эстетической косметологии часто используют местную анестезию, а наркоз делают в редких случаях, например, при необходимости сделать глубокий пилинг.

Анестезия воспринимается людьми неоднозначно. Так, некоторые уверены, что наркоз укорачивает жизнь на несколько лет. Также есть миф, гласящий, что лекарственные препараты такого действия делают человека психически нездоровым. Однако, такие утверждения некорректны. Конечно же, риски, как и в других сферах медицины существуют, но минимизировать их могут опытные врачи. Возможны побочные эффекты, которые выражаются головокружением, головной болью, диареей, рвотой.

Демографическая ситуация в мире влечет за собой возникновение комплекса экономических и социальных проблем, обусловленных изменением роли пожилых людей в обществе. Создание новых средств и методик, способствующих увеличению продолжительности активной жизни человека при сохранении основных физиологических функций, является одной из актуальных проблем эстетической медицины [1]. Косметология в первую очередь подразумевает сохранение и улучшение внешнего вида, профилактику старения лица и тела, омолаживающие программы без хирургического вмешательства. Появление высокотехнологичных методов, позволяющих корректировать инволюционные изменения кожи, тенденция к переходу от использования неинвазивных манипуляций к более инвазивным методикам дали возможность косметологам успешно проводить омолаживающие процедуры, реже прибегая к пластической хирургии [2]. Большинство проводимых инвазивных манипуляций нуждается в предварительной анестезии. Поэтому актуальной проблемой является выбор метода анестезии для проведения косметологических вмешательств.

Как правило, в косметологии применяют местную анестезию, к которой относятся аппликационная (поверхностная, топическая, терминальная), инфильтрационная и регионарная [3]. Поверхностная анестезия возникает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями. При инфильтрационной анестезии местный анестетик вводят в область операции внутрикожно тонкой иглой, что блокирует проводимость нервных импульсов в более глубоких слоях тканей. Регионарная анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу, иннервирующего определенный участок, и может быть проводниковой, спинномозговой, эпидуральной или внутрисосудистой. Чаще косметологи используют поверхностную и инфильтрационную анестезию. Применение инъекционных методов анестезии не всегда бывает оправданным, особенно при большом количестве удаляемых элементов, большой площади обрабатываемой поверхности и т. д. Инъекционное введение анестетиков приводит к быстро наступающему отеку, сдавливанию сосудов, что видоизменяет клиническую картину, нарушая визуализацию сосудов. Эти особенности затрудняют проведение инъекционной контурной пластики, лазерной и фотокоагуляции доброкачественных сосудистых новообразований и других косметологических процедур. Также инъекционные методы небезопасны с точки зрения токсического воздействия. Тяжелое и иногда фатальное токсическое воздействие на центральную нервную (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему может наблюдаться при значительной передозировке анестетиков. Такое случается, когда большие дозы анестетиков непреднамеренно попадают в системный кровоток [4]. Поэтому наиболее безопасным в практике косметолога является аппликационный метод. Этот способ лучше всего отвечает требованиям врача-косметолога к анестезии, поскольку имеет минимальный травмирующий индекс, вызывает небольшое количество видимых побочных эффектов, предоставляет возможность проведения одномоментной комплексной коррекции в короткие сроки.

В косметологии любая манипуляция, связанная с нарушением целостности кожного барьера, проводится с анестезией для уменьшения болезненности процедуры. К инвазивным процедурам относятся лазерная и радиоволновая деструкция, электрокоагуляция доброкачественных новообразований, мезотерапия, инъекционная контурная пластика, введение ботулотоксина А, эпиляция, особенно на участках с тонкой чувствительной кожей (био- и электроэпиляция, лазерная и фотоэпиляция), дерм-абразия, пересадка трансплантатов кожи, пункционная биопсия.

Строение и свойства местных анестетиков

Все местные анестетики имеют сходное химическое строение. Они состоят из гидрофобной (липофильной) ароматической группы, гидрофильной (вторичной или третичной) аминогруппы и промежуточной эфирной или амидной цепи. В зависимости от типа промежуточной цепи местные анестетики делят на эфиры и амиды (рис. 1).

Рис. 1. Строение местных анестетиков.

К местным анестетикам группы эфиров относят новокаин (прокаин), бензокаин (анестезин), тетракаин (аметокаин) и т. д. К амидным анестетикам относятся лидокаин (ксилокаин), прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин и т. д. Между этими двумя группами местных анестетиков существуют важные различия. Эфиры относительно нестабильны в растворах, и в организме быстро гидролизуются холинэстеразой и некоторыми другими эстеразами. Одним из продуктов гидролиза является пара-аминобензойная кислота, которая является частой причиной аллергических реакций. Напротив, амиды относительно стабильны в растворе и медленно расщепляются амидазами печени. Кроме того, реакции гиперчувствительности к анестетикам группы амидов развиваются крайне редко [4].

Химическое строение местных анестетиков определяет их физико-химические характеристики и клинические свойства (рис. 2, 3).

Рис. 2. Свойства местных анестетиков [4].

Рис. 3. Физико-химические и фармакологические эффекты местных анестетиков [4].

Косметологам при работе с анестетиками важно знать, как быстро подействует тот или иной препарат, какой будет сила обезболивания, как долго продлится эффект и какие риски несет наличие в составе того или иного компонента. Существует корреляция между растворимостью анестетика в липидах и его мощностью, которая отражает способность проникать через периневрий и клеточные мембраны нейронов с тем, чтобы достичь точки приложения действия в аксоплазме.

Связывание с белками тканей влияет на продолжительность действия местных анестетиков. Например, прокаин слабо связывается с белками, и его действие непродолжительно. Лидокаин и прилокаин умеренно связываются с белками и имеют среднюю продолжительность действия [4].

Константа диссоциации (pKa) является наиболее важным фактором, влияющим на скорость наступления эффекта. Низкие значения pKa говорят о быстром развитии реакции. Например, реакция на лидокаин разовьется быстрее, чем на тетракаин. Чем ближе рКа к физиологическому pH, тем выше концентрация неионизированной фракции, проникающей через мембрану нейрона, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. Поступив в клетку, часть молекул ионизируется, пока не будет достигнуто новое равновесное состояние между ионизированной и неоинизированной фракцией. С рецепторами в натриевых каналах взаимодействуют только ионизированные молекулы-катионы. Степень ионизированности анестетика имеет большое клиническое значение. Например, при попадании в ткань с низким рН (например, воспалительный процесс в месте введения) концентрация ионизированной фракции анестетика возрастает, и для развития эффекта требуется больше времени. Тем не менее на скорость развития блокады могут влиять и другие факторы, например доза и конечная концентрация анестетика в тканях [4].

Действие на различные сенсорные модальности

Местные анестетики обратимо блокируют проведение нервных импульсов в периферических нервах и нервных окончаниях. После введения анестетика сначала исчезает болевая чувствительность, затем температурная, тактильная и проприоцептивная [4]. Анестетики, использующиеся для топической анестезии, часто не приводят к потере тактильной чувствительности, что не говорит об их способности к блокированию болевой чувствительности.

Системное действие местных анестетиков и влияние на воспалительный ответ

Так как блокада натриевых каналов влияет на распространение потенциала действия во всем организме, неудивительно, что местные анестетики способны давать системные токсические эффекты. Помимо побочных эффектов, характерных для всех местных анестетиков, существуют еще и индивидуальные, свойственные только отдельным препаратам.

Для местных анестетиков характерно двухфазное воздействие на ЦНС. Если их вводить не слишком быстро, то вначале появляются ранние симптомы, потом поздние, более тяжелые. Низкие дозы лидокаина (2—4 мг/кг) обладают противосудорожным эффектом и используются для лечения эпилептического статуса, но после введения больших доз развивается возбуждение ЦНС. При увеличении концентрации местного анестетика в плазме наблюдаются онемение языка и полости рта, головокружение, нарушение зрения, невнятная речь, мышечные подергивания и тремор, беспокойство и спутанность речи. Если концентрация местного анестетика в плазме превышает критический уровень (для лидокаина — 9 мкг/мл), то может развиться большой судорожный припадок.

Двоякое действие местных анестетиков проявляется при воздействии на сердечно-сосудистую систему. Низкие дозы лидокаина позволяют устранять некоторые виды желудочковых аритмий. Передозировка местных анестетиков может вызвать глубокую артериальную гипотензию, брадикардию, бради-аритмию и даже остановку сердца. Обычно сердечно-сосудистые осложнения развиваются после появления неврологических синдромов (рис. 4).

Рис. 4. Системное действие местных анестетиков [4].

Аллергические реакции на современные местные анестетики развиваются очень редко. Чаще всего наблюдаются кожные реакции при повторном использовании анестетиков группы эфиров; анафилактические реакции возникают значительно реже. В роли гаптена выступает метаболит — парааминобензойная кислота, которая индуцирует иммунологическую реакцию. Не доказано существование перекрестной сенсибилизации между эфирными и амидными анестетиками. Редкие аллергические реакции к амидным анестетикам в подавляющем большинстве случаев обусловлены метиларабеном, добавляемым в качестве стабилизатора в многодоз-ные флаконы, или наличием консервантов в составе ТМА [4].

Боль, которую испытывает человек вследствие повреждения тканей, является следствием активации механизмов периферической и центральной сенситизации. Эти события становятся причиной воспаления и сопровождаются выбросом широкого спектра тканевых плазменных и нейрогенных медиаторов и алгогенов в области повреждения. Местные анестетики, блокируя механизмы перифирической сенситизации, позволяют значительно уменьшить катаболические реакции в постпроцедурном периоде, предотвратить или уменьшить развитие отеков, покраснений, воспалений.

Результаты исследований показали ингибирующую активность местных анестетиков в терапевтических концентрациях (лидокаин 0,25—4%, тетракаин 0,25—4%) в отношении ряда патогенных бактерий, вируса герпеса и грибов. Таким образом, местные анестетики обладают комплексным локальным противовоспалительным эффектом, и их применение позволяет сократить период выздоровления пациента [5].

История применения топических местных анестетиков для анестезии кожных покровов

История применения топических анестетиков для кожи и слизистых насчитывает более 130 лет. Первым местным анестетиком, описанным А. Ниманом (1860) и примененным на практике врачами Коллером и Анрепом в 70—80-е годы прошлого века, был кокаин. Несмотря на широкое применение, этот анестетик имел ряд серьезных недостатков, таких как кратковременность действия, привыкание, а главное высокая токсичность, приводившая ко множеству случаев тяжелых и даже смертельных отравлений.

Несколько уменьшить токсичность анестетиков на основе кокаина позволили методики с низкой концентрацией и введением адреналина (1892), который обеспечивал более медленное всасывание в связи со своим сосудосуживающим действием.

Открытие новокаина в 1904 г. немецким химиком А. Айхорном открыло новую эру в регионарной анестезии. Аппликации раствора новокаина оказывали слабый обезболивающий эффект для манипуляций на коже.

В 1943 г. шведскому ученому Н. Лофгрену удалось ввести новый класс местно-анестезирующих веществ, синтезировав лидокаин. Препарат стал «анестетиком выбора», заменив новокаин в качестве «золотого стандарта».

В 1957 г. S. Моnash, а в 1971 г. J. Аdriani, Н. Dalili в поисках идеального препарата для местной анестезии кожных покровов показали, что некоторые местные анестетики хотя и обладали анестезирующим действием на кожные покровы, но ни один из предложенных препаратов не был в достаточной степени клинически эффективным. Спустя 10 лет предложено использовать 5 или 10% аметокаин (тетракаин), растворенный в диметилсульфоксиде (DMSО, dimethyl-sulphoxide), который обеспечивает проникновение местного анестетика через интактные кожные покровы. Однако препарат не нашел широкого распространения в клинической практике, так как DMSO вызывал различные патологические кожные реакции, связанные с выбросом гистамина. В 60-е годы XX века для местной анестезии кожных покровов использовали 30% лидокаин, однако применение такой высокой концентрации местного анестетика вызывало осложнения токсического генеза, не оказывая достаточной анестезии.

В конце 70-х годов (L. Оhlsen) [6] был разработан кетокаин (местный анестетик с высокой липофильностью), который был эффективен для анестезии кожных покровов, но в дальнейшем его клиническое использование было прекращено из-за развития тяжелых местных кожных реакций с образованием волдырей.

Изобретение анестетика на основе эутектической смеси лидокаина 2,5% и прилокаина 2,5% позволило удовлетворить два основных требования, влияющих на проникновение через интактную кожу и обеспечение местной анестезии. Во-первых, иметь высокую концентрацию (в каждой жировой капле совместная концентрация анестетиков доходит до 80%), что позволяет преодолевать липофильные кератиновые структуры кожи, а во-вторых, содержать достаточное количество воды для увлажнения кожных покровов и улучшения абсорбции препарата через неповрежденные участки кожи. Низкое содержание анестетиков в креме позволяет избежать токсических реакций при условии соблюдения рекомендуемых доз (не более 60 г) и площадей обрабатываемых поверхностей (не более 600 см2 для взрослых) [7].

Для практикующих дерматологов и косметологов будет интересен новый лекарственный препарат — Акриол Про

, в состав которого входят 2,5% лидокаин и 2,5% прилокаин (рис. 5).

Рис. 5. Структура местных анестетиков амидного типа лидокаина (а) и прилокаина (б). Примечание. 1 — гидрофобная ароматическая группа, обеспечивающая пассивную диффузию соединений через мембрану нервных клеток; 2 — гидрофильный центр, содержащий третичный (лидокаин) или вторичный (прилокаин) атом азота, взаимодействующие с рецептором на внутренней поверхности мембраны нервного волокна; 3 — алифатическая цепочка, соединяющая липофильную и гидрофильную части молекул.

Клинические исследования топических местных анестетиков

В России клинические исследования с использованием крема с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином проводились Т.И. Жигульцовой и соавт. [8]. В исследовании участвовали 382 пациента в возрасте от 2 до 60 лет. Пациентам проводились различные манипуляции, которые требовали обезболивания: биоревитализация (n

=30), инъекционная контурная пластика (
n
=27), косметический татуаж (
n
=37), удаление доброкачественных новообразований кожи методом диатермокоагуляции (
n
=180), удаление методом дермабразии гиперпигментаций, пигментных плоских доброкачественных новообразований, таких как невус Беккера, невус Шпица (
n
=22), микрокристаллическая дермабразия (
n
=30), электроэпиляция (
n
=56). Авторы отметили хороший обезболивающий эффект при всех проводимых манипуляциях. Побочные эффекты отмечались у 9 пациентов и проявлялись временной местной реакцией кожи в виде ее покраснения, у 4 пациентов во время аппликации крема наблюдался зуд и жжение, которые исчезали после удаления крема.

Эффективность крема с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином оценивалась для пациентов, нуждающихся в эстетической коррекции с помощью перманентного татуажа [9]. Показаны хороший результат анестезии и высокий уровень безопасности применения данного крема у категории пациентов, нуждающихся в одномоментной комплексной коррекции (межресничный перманентный татуаж проводится одновременно с коррекцией губ небольшими объемами препаратов контурной пластики и устранением/уменьшением глубины и выраженности морщин в области шеи препаратами биоревитализантами. Автором отмечены преимущества данного анестетика в зонах татуажа (брови, веки), которые обладают максимальной болезненностью при проведении процедур, и неудобство проведения локальной инъекционной анестезии путем введения местного анестетика за счет изменения формы объекта татуажа, что также сопровождается максимально высоким риском возможных осложнений.

Все исследователи отмечают доступность анестезии с применением крема с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином, чувство комфорта, безопасности, релаксации у пациента и удобство при проведении процедуры. Однако боль связана не только с физическим воздействием — она может быть спровоцирована внушением. В исследовании P. Aslaksen и соавт. [10] изучали, насколько знание эффекта обезболивающей терапии влияет на снижение болевых ощущений. Здоровых добровольцев (n

=142) распределили в шесть групп. Участникам 1-й группы проводили анестезию (крем с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином) и сообщали об этом; во 2-й — проводили анестезию, но сообщали об ожидании гипералгезии; участники 3-й и 4-й групп получали плацебо с той же информацией; в 5-й группе получали обезболивание без информации; в 6-й группе получили болевую стимуляцию без обезболивания. Боль стимулировали нагреванием участка кожи до 48 оС и оценивали по отзывам добровольцев и артериальному давлению до и после нанесения крема и проведения болевой стимуляции. Результаты показали, что боль субъективно и объективно была менее выражена в группе, получившей положительную информацию об обезболивании, и выше в группах гипералгезии независимо от использования средства или плацебо. Эти результаты показывают, что эмоциональные факторы могут в значительной мере влиять на эффект аналгезии, поэтому средство должно быть комфортным для пациентов в использовании.

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании применяли крем с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином при криотерапии бородавок подошвы ног [11]. Крем (n

=32) или плацебо (
n
=32) наносили толстым слоем локально в зоне бородавки под окклюзионную повязку на 60 мин. Была показана хорошая переносимость анестезии, но при глубоком расположении очагов эффективность была недостаточной.

Топические местные анестетики используются при терапии келоидов. Крем с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином показал лучшую эффективность, чем крем с комбинацией лидокаин/тетракаин при лазерной терапии татуировок и келоидных рубцов при акне [12].

В исследовании E. Hernandez и соавт. [13, 14] было показано, что эффективность крема с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином в 2 раза выше по сравнению с 40% мазью лидокаина при проведении лазерных процедур.

Таким образом, можно сделать ряд выводов.

Актуальной задачей современной косметологии является выбор оптимальных методов анестезии для проведения инвазивных косметических манипуляций. В настоящее время предпочтительным средством уменьшения болезненности процедур являются топические местные анестетики с минимальным содержанием действующего анестетика.

Эмоциональное состояние пациента значительно влияет на эффективность анестезии, поэтому анестезия должна быть удобной и комфортной для пациента.

Комбинация 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина широко используется для анестезии в практике дерматолога и косметолога во всем мире. В России только данная комбинация имеет регистрационный статус лекарственного препарата. Результаты российских и зарубежных исследований позволяют сделать вывод о высокой эффективности и безопасности данной комбинации, а ряд преимуществ, таких как наличие противовоспалительного действия, высокая комплаентность и длительное воздействие позволяют рекомендовать комбинацию 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в качестве препарата выбора среди местных топических анестетиков.

Для дерматологов и косметологов представляет практический интерес новый препарат АО «Акрихин» — крем Акриол Про

(2,5% лидокаин и 2,5% прилокаин). Применение этого средства отвечает современным запросам здравоохранения и может быть реализованным в рамках программы импортозамещения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Местная анестезия

Инъекции местных анестетиков призваны обезболить участок, с которым работает врач. Такое обезболивание может быть:

1. Аппликационным. На кожу наносят специальные кремы или гели, которые помогают справиться с дискомфортом.
2. Инфильтрационным. Лекарство вводят под кожу, за счет чего происходит блокировка нервных импульсов.
3. Регионарная. Медицинский препарат вводят в область нервного ствола, который отвечает за определённую зону тела.

В инъекционной косметологии анестезия подбирается с учетом таких факторов, как участок проведения манипуляции и индивидуальные особенности пациента.

Показания и противопоказания

Поверхностная анестезия применяется для:

• непродолжительных хирургических вмешательствах, ограниченных по объему (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях);
• пациентов, у которых имеются противопоказания к введению общего наркоза;
• проведения оперативных вмешательств без участия анестезиолога;
• в военно-полевых условиях.

Ограничения:

• индивидуальная непереносимость компонентов;
• нарушения психики;
• в раннем возрасте;
• в период психомоторной активности;
• при заболеваниях дыхательной системы и(может возникнуть необходимость в искусственной в ИВЛ);
• при несогласии пациента использовать миорелаксанты во время лечения.

Эффективное обезболивание кремом Анеста-А

Косметологи должны тщательно подбирать местный анестетик, при этом используемые средства обязаны иметь регистрацию и разрешения для использования на территории Российской Федерации. Одним из самых востребованных местных анестетиков является Анеста-А. Этот препарат зарегистрирован, имеет сертификат, поэтому может использоваться в медицинских клиниках, косметологических кабинетах, в тату-салонах и пр. Препарат предназначен для аппликационной анестезии и базируется на лидокаине и его производных. Отличается от аналогов минимальными рисками аллергии.

Что еще важно?

То, насколько хорошо вы будете себя чувствовать во время процедуры, зависит не только от психотерапевтических способностей врача, но и от мастерства его рук. Сами профессионалы признают: понятия легкой и тяжелой руки не сказки.

Н. В. Маркина раскрывает детали обезболивания инъекционных процедур: «Сила болевых ощущений определяется как техникой инъекции (например, линейно-ретроградная техника, которая используется при контурной пластике, биоревитализации, болезненнее, чем папульная, характерная для мезотерапии. — Прим. ред

.), так и — в значительной степени! — составом препарата. Аппликационная анестезия обезболивает достаточно поверхностно (обеспечивает не полную блокаду болевой чувствительности, а только ослабляет ее. —
Прим. ред.
), а препарат может быть, скажем, щиплющим липолитиком, который вводится глубоко, в подкожно-жировой слой, и ощущать его в тканях весьма неприятно». Кстати, введение ботулинического токсина обычно не обезболивается, поскольку подразумевает малое количество уколов: 5–20 точек вкола при длительности воздействия 5–15 минут. Другое дело — множественные инъекции при мезотерапии, биоревитализации, плазмотерапии, SPRS-терапии (инъекции аутологичных функционально активных клеток фибробластов, выращенных в специальных лабораторных условиях). Контурная пластика, конечно, тоже обезболивается. И не только нанесением крема.

Плюсы и минусы

Самым значимым преимуществом аппликационного обезболивания считается скорость наступления эффекта.

Но есть и другие достоинства:

• безопасность. С учетом того, что препарат наносится исключительно поверхностно, отсутствует воздействие на глубокие ткани. Таким образом, анестезия не взаимодействует с другими лекарствами;
• контроль продолжительности действия. Врач определяет дозировку, чтобы обеспечить обезболивание на время от нескольких минут до нескольких часов;
• минимизация побочных симптомов, что позволяет использовать обезболивание пациентам в детском возрасте.

Что касается недостатков, стоит выделить следующие:

• невозможность выбрать дозировку при использовании аэрозолей, высокая концентрация которых сопровождается проникновением в кровоток, что воздействует на психику;
• сужение спектра применения ввиду ограниченной глубины проникновения;
• выраженное свойство расширения сосудов.