Как показал анализ мировых «арен красоты», за последние годы стандарты красоты не изменились, но, к счастью, сформировался правильный подход – естественность. Таким образом, врач эстетической медицины должен, помимо профессиональных навыков, обладать чувством гармонии. Кроме того, очень важны для врача безупречные знания анатомии лица, поскольку коррекции производятся в зонах, где близко расположены важнейшие нервы и артерии.
Наиболее часто используемые в контурной пластике канюльные техники для объемного восстановления значительно расширяют возможности антивозрастной коррекции.
В своем докладе «Инъекционный менеджмент: алгоритмы восстановления средней трети лица» Максим Андреевич Красносельских, челюстно-лицевой, пластический хирург, главный врач «Клиник Эстетик» (Санкт-Петербург) представил клинические алгоритмы гармоничной оценки «возрастного лица» и предложил техники коррекции.
Особенности работы с верхней третью лица
Одной из стандартных разметок при работе над верхней третью лица является линия от уголка носа до козелка уха. Многие пользуются этой разметкой, которая указывает, что выше этой линии мы можем работать на разных уровнях (от надкостного до внутрикожного введения), а ниже – только на поверхностных уровнях, не уходим глубоко под кожу.
Опасные зоны есть в области глазницы: сантиметр в области медиального угла глаза (место выхода артерии), подглазничный нерв, объединенный с сосудами, выход чувствительного нерва.
Зона очень склонна к отекам, поэтому обращайте внимание на количество введенного филлера. Как правило, больше 1 мл в зону носослезной борозды и премалярной области за одну сессию я не рекомендую вводить. Очень часто филлер вызывает сдавление путей лимфооттока, и потом получаем пациента с отеками.
Немного подробнее скажу о глубине введения филлеров в области верхнего и нижнего костного края орбиты. Обязательно пользуйтесь слоями SOOF и ROOF (это жировые пакеты, расположенные по верхнему и нижнему костному краю орбиты), учитывайте соотношение между этими слоями жировой клетчатки. Они располагаются под круговой мышцей глаза. То есть любое введение филлера над круговой мышцей глаза грозит тем, что филлер будет контурироваться, возникнут какие-то неровности. SOOF в этом плане является целевым слоем. Он находится над надкостницей.
Если рассматривать послойное строение жировых пакетов в области глазницы, самый поверхностный – это малярный жировой пакет (он располагается подкожно), далее под круговой мышцей глаза – SOOF, тот самый целевой пакет, в который мы вводим филлеры для восстановления объема, и орбитальная жировая клетчатка, которая удаляется только хирургически во время блефаропластики.
РОЛЬ РЕПЕРНЫХ ЗОН В СОХРАНЕНИИ МОЛОДОСТИ ЛИЦА
Интенсивное развитие косметологии как практической медицинской специальности несомненно требует большого погружения в анатомо-функциональные особенности зон эстетической коррекции. Находясь на стыке с пластической хирургией косметология давно сделала значительный шаг в усложнении методик, вместе с чем стали практически сопоставимы и прогнозируемый результат и риски малоинвазивного вмешательства.
Мы прекрасно знаем «опасные» зоны или области «сомнительной» коррекции и достаточно осторожно с ними работаем. Это помогает избежать возможные нежелательные последствия, связанные с анатомической особенностью конкретной области. Но вместе с тем важно четкое понимание топографии «выгодных» анатомических структур, при корректной работе с которыми большинство методик, будь то аппаратная или инъекционная, дадут хороший видимый эффект. Успешность результата во многом определяется правильностью выбора пациента, материала и точностью его постановки в ткани. В особенности, если вопрос касается нитевого лифтинга, когда необходимо оправдать ожидания пациента от непростой процедуры и получить от нее максимальный эффект. Ведущее значение в этом играет связочная система кожи (поперечные соединительнотканные структуры), которая фиксирует между собой поверхностную и глубокую мышечно-апоневротическую системы (SMAS и DMAS). Различают: 1. Истинные связки — прочные структуры, которые крепятся к кости; 2. Ложные связки — достаточно хрупкие образования и имеющие точки фиксации к фасциям мимической мускулатуры. Истинные связки: орбитальная, скуловая, щёчно-максиллярная, мандибулярная. Ложные связки: платизмо-ушная, жевательно-кожная. Их функциональная роль заключается в ограничении смещения мягких тканей лица, происходящего с возрастом. Очевидным является то, что в результате активности мышц и гравитационного птоза происходит ослабление и растяжение связочного аппарата и, как результат, измение контуров лица. Залогом успешной работы в нитевом лифтинге является работа с тканями в их несмещаемях точках или «точках» фиксации», так называемых реперных точках.
Абсолютно классический вариант анатомии этих основных областей: глазная (1), скуловая (2), жевательная (3), нижнечелюстная (подбородочная (4)) – рис.1 . Они ограничивают смещение мягких тканей лица, происходящего с возрастом, в местах своего прикрепления. Над связками возникают углубления, а опустившиеся ткани формируют вид складок, например, «малярный мешок» — над скуловой связкой, «брыля» — над нижнечелюстной. В примере работа, проведенная с моделью: как видно, возрастные изменения представлены избыточным перераспределением подкожно-жировой клетчатки в области средней и нижней трети лица, выражены носогубные складки, морщины-«марионетки», сглаженный щейно-подбородочный угол, и контур нижней челюсти. Применяя метод тредлифтига 4D нитями на канюле со спирально расположенными насечками, мы получаем хороший результат используя даже небольшое количество нитей через точки наименьшей смещаемости тканей. Атравматичное строение инструмента позволяет выполнить коррекцию с наименьшим повреждением и небольшим реабилитационным периодом. Учитывая избыток подкожной клетчатки и выраженность гравитационного птоза дополнительно усилить фиксацию в реперных точках возможно аппратными методами, процедурами редермализации кожи, армированием линейными 3D мезонитями по переферии лица.
Одни и те же анатомические ориентиры (реперные точки лица) используются при проведении самых разных эстетических процедур с целью получения лифтингового эффекта: при осуществлении оперативных вмешательств; при проведении процедур векторного лифтинга препаратами на основе гиалуроновой кислоты, гидроксиапатита кальция, для работы как с гладкими нитями, так и с нитями с насечками; при проведении аппаратного лифтинга сфокусированным ультразвуком или радиоволновым методом. Именно хорошее знание анатомии и основных реперных зон лица делает работу максимально эффективной и безопасной.
Основы безопасной работы – точки доступа
Относительно безопасные зоны для работы иголками и канюлями – это область тела скуловой кости, где скуловая кость не прикрыта мышцами, а также угол нижней челюсти, скуловая дуга тела скуловой кости и самый нижний пальпируемый полюс кости как один из вариантов для выполнения точки доступа при работе на средней трети лица.
Если вам нужны конкретные ориентиры для восстановления объема в скуловой зоне, есть несколько интересных разметок. Одна из них – называется «золотой пропорцией», когда вы отмечаете среднюю треть лица между уровнем крыльев носа и уровнем бровей.
Еще одна методика оценки лица – методика Wilkinson, которая издавна применялась для определения размещения постоянных скуловых имплантов, а потом перекочевала в контурную пластику. Если работать болюсными техниками, то можно провести отвесную линию из латерального угла глаза, поделить это расстояние на три части, и между верхней третью и нижними двумя третями вы получаете наиболее выгодную точку для увеличения проекции скуловой зоны.
Еще одна методика – разметка проводится от латерального угла глаза к комиссуре рта, делится эта линия на три части, и граница верхней трети – это тоже одна из наиболее выгодных точек для увеличения объема зоны над скуловой костью, если вы работаете техникой вертикальных вколов.
Как подтягивается Макгрегор
Нужны ли подтягивания для бойца смешанных единоборств? Безусловно! Подтягивания развивают мышцы спины, укрепляют суставы и связки, создают корсет для позвоночника. К тому же, подтягивания – это энергозатратное упражнение, которое в комплексе с другими упражнениями сделает фигуру сухой и рельефной. Исходя из этого, в смешанных единоборствах подтягивания актуальны, ведь они создают мощную базу (формируют верхнюю часть тела) для совершения и ударов, и бросков, и приемов.
Задача Конора – развить подтягиваниями мышцы рук. Для этого атлет сводит локти как можно ближе друг к другу. Речь идет о подтягиваниях с нейтральной постановкой рук. Амплитуда при выполнении упражнения максимальная. По утверждению самого бойца, такой метод выполнения еще нагружает внутреннюю часть груди и помогает с блоком, когда вы защищаете корпус.
Методика оценки лица
Если наложить друг на друга все методики поиска наиболее выгодной точки вкола, становится понятным, почему на данный момент наиболее популярной разметкой является методика Хиндерера. То есть все эти точки – они практически попадают именно в ту зону, которая еще в 1960-м году выделена Хиндерером как наиболее выгодная зона для постоянного расположения скуловых имплантов. Эта методика – овал, вписанный в верхний наружный квадрант, который создается линиями, проведенными от латерального угла глаза к комиссуре рта и от козелка уха к крылу носа.
Есть несколько рекомендаций для работы в этих техниках: она выполняется как с верхнего, так и с нижнего вкола. Верхний вкол – это примерно анатомическая середина верхней скуловой дуги, а нижний вкол – на пересечении линий Хиндерера.
Если Вы будете использовать дополнительную разметку в виде овала, то можете спокойно работать как иголкой, так и канюлей, а препарат располагать максимально близко к кости в виде небольших порций примерно по 0,1 мл.
Еще одна техника – линейного ретроградного введения, разметка проводится по Хиндереру, вкол производится из точки на середине верхней скуловой дуги, верхний вектор направлен к крылу носа, нижний вектор направлен на комиссуру рта, и два вектора посередине – чтобы создать дополнительный объем. Препарат вводится максимально близко к поверхности скуловой кости, чтобы он имел под собой опору и давал хороший объем. Если Вы не выходите за границы разметки, то не теряете объем, и препарат у Вас не остается в мягких тканях, где он не имеет под собой костную опору.
Плотный препарат вводится примерно по 0,25 мл из верхнего доступа. Если Вы используете нижний доступ – то же самое: четыре вектора, точка вкола на пересечении линий Хиндерера, препарат вводится в объеме 1 мл в несколько движений, линейно ретроградно.
Если Вы делаете эти разметки, вы получаете соответственно возможность обойти скуло-лицевой нерв, и у вас препарат располагается строго в проекции скуловой кости.
Одна из известных разметок лица – разметка по М. Ландау (пять звезд). Сегодня она получила небольшую новую интерпретацию в виде канюльного введения: если Вы работаете вколами и делаете пять вколов, равномерно расположенных по линии основания маленького треугольника, то вводите 0,4 мл в центральную точку, по 0,2 – в соседние и по 0,1 мл – в крайние точки. Если работаете канюлей – то из одного вкола располагаете препарат по линии Ландау точечно по 0,1-0,2 мл. Техника очень эффективная.
Треугольники молодости
Молодое лицо, независимо от его формы, представляет собой треугольник, направленный острием вниз, а основание треугольника проходит по линии лба. По мере старения и проявления возрастных изменений, этот треугольник постепенно расплывается, трансформируется и оползает, и на возрастном лице он уже перевернут острием вверх на уровне щек, а донышко треугольника проходит по низу овала лица.
У некоторых наших пациентов эта картина наблюдалась в молодом возрасте из за генетических и антропометрических особенностей.
Такой возрастной треугольник дополнительно усиливают появившиеся возрастные недостатки:
- носогубные складки и слезные борозды,
- линии скорби,
- опущенные уголки рта,
- брыли,
- двойной подбородок и отяжелевший низ лица.
Можно сказать, что лицо превращается в ёлочку, ветви которой смотрят вниз . Радости от такой ёлки, в отличии от новогодней, никто не испытывает.
Именно с этими «ветвями» предстоит бороться косметологам, которые хотят омолодить лицо пациента.
Порядок проведения процедур
В эстетической медицине довольно много споров по поводу того, в каком порядке устранять возрастные проявления: от общего [овала лица] к частному [конкретным морщинам] или наоборот. И когда делать аппаратные процедуры, если они нужны для придания лицу молодого вида.
Во-первых, мы настоятельно рекомендуем делать все аппаратные процедуры ДО коррекции филлеров или проведение ботулинотерапии.
После аппатарных процедур мы рекомендуем пациентам подход от частного к общему — во первых, так дешевле, а во-вторых, изменения постепенны и вам не придётся шокировать окружающих!
А вот «с чего конкретно начинать?», «какие возрастные недостатки больше выделяют возраст?» — на эти вопросы каждый отвечает сам для себя, у каждого свои приоритеты.
