Лапароскопическая реконструктивная метропластика — хирургическое вмешательство, целью которого является устранение несостоятельности рубца на матке. Операция состоит в иссечении имеющегося патологического рубца и формировании полноценного шва, что приводит к восстановлению целостности маточной стенки.
В норме стенка матки представлена мышечной тканью, которая способна растягиваться при беременности и сокращаться во время родовой деятельности. Но после повреждения стенки матки в ходе диагностических или оперативных вмешательств мышечные волокна могут замещаться участками соединительной ткани, которые не способны растягиваться — в этом случае речь идет о несостоятельном рубце на матке; чаще его причиной является кесарево сечение. При повторной беременности наличие несостоятельного рубца является показанием для оперативного родоразрешения, что в четыре раза увеличивает риск развития осложнений по сравнению с родами естественным путем.
В нашей клинике женщина, имеющая несостоятельный рубец на матке, после лечения имеет возможность родить ребенка через естественные родовые пути благодаря реконструктивной метропластике. Операция проводится лапароскопическим методом — все манипуляции хирургом выполняются через три небольших разреза на брюшной стенке, которые после заживления становятся незаметными. Более того, в отличие от открытой операции на рубце матки, сопровождающейся риском кровотечения из-за многочисленных сосудов, расположенных в этой зоне, лапароскопия рубца на матке относится к малотравматичным хирургическим вмешательствам и исключает кровопотерю.
Узнайте стоимость по телефону: +7 (495) 782-50-10
Продолжительность около 60-90 минут
Время в стационаре 3-4 дня
Виды рубцов после кесарева сечения
По природе шрамы после кесарева сечения бывают двух видов:
- гипертрофические – уплотнение, которое возвышается над кожей в форме валика и окрашено в розовый цвет;
- келоидные – упругий рубец, который существенно выступает над кожным покровом, имеет багровый цвет и неровную поверхность, может вызывать боль, жжение, зуд.
В зависимости от техники проведения вмешательства, шрамы также бывают двух типов:
- горизонтальные – остаются в 90-95% случаев, в длину достигают 10-12 сантиметров, быстро заживают и более благоприятны для коррекции;
- вертикальные – выполняются вдоль серединной линии живота только по особым показаниям, заживают долго, более сложно поддаются коррекции.
Преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики
- Малотравматичность — благодаря использованию видеоэндоскопического оборудования иссекается только рубец, окружающие его ткани затрагиваются минимально
- Отсутствие кровопотери
- Надежное ушивание — благодаря используемой авторской методике в дальнейшем становятся возможными беременность и роды естественным путем
- Использование противоспаечных барьеров при операции на рубце матки снижен риск образования спаек
- Короткий период реабилитации и минимальный срок госпитализации
- Быстрое восстановление после
- Отличный косметический результат — на коже остаются лишь три малозаметных следа.
Как проходит операция по удалению рубца после кесарева
Пластику шрамов и рубцов на животе проводят под общим или местным наркозом. Метод вмешательства выбирается индивидуально, зависит от вида рубца и от сопутствующих операций, с которыми может сочетаться пластика. Как правило, в ходе коррекции хирург иссекает рубец, сопоставляет края раны и накладывает косметический шов.
Часто пластику рубца после кесарева сечения сочетают с абдоминопластикой – подтяжкой живота, или липосакцией – локальным удалением жировых отложений. Комплексный подход позволяет избавиться от нависания жировых и кожных тканей в области рубца.
Пластика несостоятельного рубца на матке
Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
Что такое несостоятельность рубца на матке?
Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.
Чем опасен несостоятельный рубец на матке?
Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.
Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?
Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.
Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:
- Большая длительность операции
- Большая кровопотеря при кесаревом сечении
- Экстренное кесарево сечение
- Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
- Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
- Эндометрит поле кесарева сечения
Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.
Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?
Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.
Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?
Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.
Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?
Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.
Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.
Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.
При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.
Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?
При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.
При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).
Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?
После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.
Через какое время после операции возможна беременность?
Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.
Комментарий врача
Предстоящая операция по удалению несостоятельного рубца на матке вызывает у вас опасения? Однако используемая в нашей клинике авторская методика исключает развитие каких-либо осложнений в ходе вмешательства. Благодаря практикуемым методам анестезии и современным обезболивающим препаратам пациентка не испытывает болезненных ощущений ни в ходе метропластики, ни после удаления рубца матки. Лапароскопический метод, применяемый в нашей клинике, к тому же дает возможность сократить сроки госпитализации до минимума, уже спустя 1,5 месяца можно вернуться к привычным физическим нагрузкам. Но самое главное — после лечения рубца на матке появляется возможность выносить и родить ребенка естественным путем. Если же вы только планируете обследование, в нашей клинике можно пройти все необходимые процедуры, после чего будет подобрана тактика лечения с учетом особенностей вашего организма. Не откладывайте лечение, ведь правильная диагностика и своевременная коррекция — первый шаг к счастливому материнству!
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Часто задаваемые вопросы
Нужна ли специальная подготовка к лапароскопической реконструктивной метропластике?
За несколько дней до операции несостоятельности рубца на матке женщине следует по согласованию с лечащим врачом исключить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Также нужно отказаться от продуктов, вызывающих излишнее газообразование. Метропластика проводится натощак, последний прием пищи и воды — за восемь и более часов.
Как делают лапароскопическую реконструктивную метропластику?
В ходе операции для исключения кровопотери атравматичными зажимами перекрывается кровоток, после чего под контролем видеоэндоскопического оборудования рубцовая ткань иссекается, при этом существует возможность визуализации границ здоровой ткани и слоев стенки матки — что позволяет проводить все манипуляции с высокой точностью. При ушивании раны используется рассасывающий шовный материал, для профилактики образования спаек применяются современные противоспаечные барьеры, что важно для сохранения репродуктивности пациентки. В заключение зажимы с сосудов удаляются, кровоток полностью восстанавливается.
Что ожидать после проведения лапароскопической реконструктивной метропластики?
Выделения кровянистого вида могут продолжаться до 10 дней, в первые пару дней интенсивные, они постепенно становятся незначительными. В первую неделю возможно повышение температуры до 38°С. Каждая пациентка находится под контролем персонала, за состоянием рубца наблюдают также специалисты ультразвуковой диагностики.
Какие существуют виды реконструктивной метропластики?
Существует несколько методов проведения операции: трансабдоминально — через переднюю брюшную стенку: вмешательство может быть проведено методом лапаротомии (открытый способ) и лапароскопии (через три небольших прокола), а также трансвагинально. Каждая методика имеет свои показания, однако лапароскопическая метропластика — наименее травматичный метод.
Есть ли у лапароскопической реконструктивной метропластики недостатки?
Рубец расположен в зоне с хорошим кровоснабжением, что сопровождается риском развития интраоперационного кровотечения. При развитии событий таким образом может потребоваться переход на открытый метод. Кроме того, шов формируется менее надежный. Однако благодаря использованию в нашей клинике авторской методики подобные проблемы успешно удается исключить.
Как проходит реабилитация?
Уже в первый день пациентка начинает подниматься с постели, на второй — разрешается легкая пища. В первые дни назначаются противовоспалительные и антибактериальные препараты. Выписка возможна на третий день. Душ разрешается на 5-7 сутки после хирургического вмешательства. Через неделю после операции проводится УЗИ, также контрольные обследования назначаются спустя 1, 3, 6 месяцев. Для лучшего восстановления пациентке назначаются гормональные препараты сроком на 3-6 месяцев. В первые 4-6 недель следует исключить физические нагрузки, привычная активность возможна через 1,5-2 месяца. В течение первого месяца также рекомендуется отказаться от половых отношений и посещения бассейна. Беременность лучше планировать не раньше, чем через 6-8 месяцев после окончания лечения.
