Каждый из препаратов ботулотоксина имеет уникальный процесс производства, различные вспомогательные вещества в составе и специфичные единицы действия (ЕД). Тем не менее эффект всех БТА опосредован активным нейротоксином с молекулярной массой 150 кДа, который во всех, зарегистрированных на территории РФ продуктах, одинаков.5
В настоящей статье рассмотрим некоторые особенности абоботулотоксина A, обуславливающие уровень его эффективности и профиль безопасности в коррекции мимических (гиперкинетических) морщин.
Диффузия препарата
В литературе локальное распространение ботулотоксинов часто называют диффузией. Поле действия БТА является результатом активного процесса распространения во время инъекции и последующего пассивного процесса диффузии.3
Считается, что локальное распространение БТА связано с дозой введенного токсина и объемом инъекции9. Диффузия БТА не связана с размером токсинового комплекса в продукте, так как комплекс диссоциирует в физиологических условиях, освобождая активный нейротоксин.13
Активный нейротоксин с молекулярной массой 150 кДа одинаков для всех зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов ботулотоксина.13
В исследованиях Costa et al. 2012; Marques et al. 2007 локальное распространение, зависящее от дозы и объема, наблюдалось для всех типов нейротоксинов.4
В исследовании Doris Hexsel и др. в 2007 г. АбоБТА и препарат сравнения (100 ЕД ботулотоксин) были восстановлены в 2 мл и в 1 мл 0,9 % физиологического раствора соответственно. Нестандартное разведение было выбрано, чтобы получить соотношении 2,5:1 ЕД в одинаковом объеме инъекции (0,02 мл) на точку вкола. Это означает, что равный объем (0,02 мл) вводили, имея 5 и 2 ЕД ботулинического токсина типа А. Применяемые с одинаковым объемом и глубиной, с использованием одной и той же техники, инъекции двух различных коммерческих препаратов ботулотоксина привели к аналогичным полям действия (локальное распространение) в отношении активности мышц и потовых желез.8
Когда возникают нежелательные эффекты, такие как птоз, часто можно проследить недостаточный опыт врача или неправильную технику, что приводит к распространению с последующей диффузией в мускулатуру рядом с местом инъекции.3
Немного истории
Ботулотоксин – это нейротоксин, один из сильнейших органических ядов. Попадая вместе с пищей в организм, он блокирует передачу нервных сигналов, из-за чего мышцы перестают сокращаться. Отравление им может привести к параличу, остановке дыхания и даже смерти.
В косметологию Ботулотоксин, уже как лекарственный препарат, пришёл из неврологии. В 50-ые годы 20-го века учёные выяснили, что слабый раствор яда снимает мышечные спазмы. И в 1970-х годах американский врач-офтальмолог Алан Скотт начал применять препарат на основе ботулинического токсина для лечения блефароспазма.
Такая терапия оказалась довольно успешной. А полное расслабление глазной мышцы приносило неожиданный бонус: кожа становилась гладкой и исчезали морщины.
С этого момента косметология сделала огромный рывок в исследовании и применении ботулотоксина для омоложения.
Часто ботулотоксин называют ботоксом, на самом деле это два разных понятия. Ботулотоксин — это химическое вещество, ботулинический нейротоксин белковой природы, который вырабатывается бактериями Clostridium botulinum. В косметологии применяется ботулотоксин типа А (БТА).
Ботокс (Botox) же – торговое название первого препарата, созданного на основе БТА. В 1989 году его разрешили к применению. А в 2002 зарегистрировали как средство, которое можно использовать в косметологии.
Наиболее известные аналоги Ботокса: Ботулакс (Botulax), Диспорт (DYSPORT), Ксеомин (Xeomin), Медитоксин (Meditoxin), Набота (Nabota), Нейронокс (Neuronox), Рейфанекс (Refinex), Релатокс
Длительность эффекта
В исследованиях было показано, что Диспорт сохраняет естественный и длительный эстетический результат, если применяется в рекомендованной инструкцией дозе.
Так, Anna Rostedt Punga и коллеги в 2016 г., оценивая продолжительность действия 50 ЕД АбоБТА (Диспорт) для коррекции межбровных морщин, наблюдали сохранение эффекта у 59 % пациентов через 4 месяца и у 17% пациентов даже к 6 месяцу после инъекции.14
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт (раздел способ применения и дозы, показание «временная коррекция гиперкинетических складок лица…») «…возможно увеличение интервала между инъекциями препарата до 6-9 месяцев».*
При этом эффект при многократных повторяющихся процедурах (частота ответа на лечение) остается таким же, как и при первой процедуре.11
Количество активного нейротоксина значительно влияет на терапевтическую эффективность: чем больше количество 150 кДа нейротоксина, тем больше способность расщеплять субстраты SNARE.6
Field M. и коллеги в 2022 г. количественно оценили содержание активного 150 кДа нейротоксина во флаконах трех коммерческих препаратов ботулотоксина.5
Эти значения использовали для расчета количества 150 кДа БТА на назначенную производителем единицу каждого нейротоксина. Для представления этих результатов клинически значимым образом количество активного 150 кДа нейротоксина каждого препарата БТА рассчитали в рекомендованной дозе для показания коррекция межбровных морщин.
Было установлено, что с Диспорт вводится большее количество активного нейротоксина, чем с другими продуктами в одобренных, согласно инструкции по медицинскому применению, дозах.
Авторы делают вывод, что более высокое количество активного нейротоксина в АбоБТА может более длительно блокировать высвобождение нейромедиатора в нейромышечном соединении, обеспечивая более длительное клиническое действие.5
Противопоказания к инъекциям ботулотоксина
Как и любые лекарства, препараты на основе ботулотоксина типа А имеют свои противопоказания. Их немного, но всё же они есть, и о них следует знать.
Уколы ботокса противопоказаны, если у вас:
- индивидуальная непереносимость компонентов лекарственного средства;
- неврологические заболевания: миастения, миастенический синдром, синдром Ламберта-Итона;
- любые заболевания в острой фазе и хронические болезни в стадии обострения;
- инфекционные и/или воспалительные заболевания в месте предполагаемой инъекции;
- гемофилия;
- период беременности и лактации;
- психические заболевания.
Относительным противопоказанием будет возраст до 20 лет и старше 65 лет.
Отсутствие показаний на проведение процедуры также является противопоказанием. Задача компетентного врача состоит в том, чтобы определить, действительно ли вы нуждаетесь в этой процедуре.
Иммуногенность
Иммуногенность – это способность белка индуцировать иммунный ответ и, следовательно, стимулировать образование антител.19
Антитела, блокирующие фармакологический эффект БТA, называют нейтрализующими антителами (НА), тогда как специфические антитела к нетоксичным клостридиальным белкам, которые в совокупности называют комплексообразующими белками, называют НЕнейтрализующими или связывающими антителами1
Клинически образование нейтрализующих антител может снижать эффективность последующего лечения, однако Cohen, Scuderi в 2022 г. показали, что это не всегда так.3
Дозы БТА, применяемые по эстетическим показаниям, низкие, и отсутствие значимого количества пациентов в литературе указывало, что развитие невосприимчивости к лечению АбоБТА вследствие образования нейтрализующих антител крайне маловероятно.17, 18, 20
Когда ждать результатов
Итак, ботулотоксин введён, и уже не терпится увидеть в зеркале своё помолодевшее отражение.
Первый эффект от процедуры начнёт проявляться через 3-5 дней. Окончательно результат сформируется к 12-14 дню.
На этом этапе обычно доктор назначает контрольную консультацию, где фиксирует произошедшие изменения, осматривает пациента. И по результатам принимается решение о проведении коррекции. Чаще всего корректирующей процедуры не требуется.
Продолжительность действия ботулотоксина в среднем составляет 6-8 месяцев. Но, всё индивидуально. Длительность зависит от дозы введённого препарата, от мимической активности, и даже от иммунитета человека.
После выведения ботокса из организма мимическая активность возвращается в полной мере.
Профиль безопасности
Профиль безопасности АбоБТА для коррекции мимических морщин был продемонстрирован в многочисленных исследованиях.
Kane et al. в 2009 г. исследовали уровень эффективности и профиль безопасности различных дозировок Абоботулотоксина А у 816 человек, рандомизированных в соотношении 2:1 к АбоБТА (50, 60, 70 или 80 ЕД) или плацебо. Частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) была сопоставима с плацебо. Большинство (93%) НЯ были легкими или умеренными и считались не связанными или маловероятно связанными с лечением в обеих группах.23
Brandt et al. в 2009 г. оценивали профиль безопасности однократной инъекции АбоБТА у 105 пациентов. Как и в исследовании, описанном выше, большинство НЯ были легкими или умеренными и считались не связанными или маловероятно связанными с лечением в обеих группах. Наиболее часто встречающиеся реакции наблюдались в местах инъекций, отмечались единичные случаи назофарингита и головной боли. Частота птоза век в группе АбоБТА составляла 3/105 человек по сравнению с 0/53 в группе плацебо. Все 3 события были легкими и преходящими. Не было обнаружено формирования нейтрализующих антител (НА).2
При этом АбоБТА доказал оптимальный уровень эффективности и благоприятный профиль безопасности после нескольких циклов инъекций. Так, Ronald Moy и коллеги в 2009 г. оценивали долгосрочный профиль безопасности и уровень эффективности АбоБТА у пациентов с межбровными морщинами. В общей сложности у 1200 пациентов было проведено 5 процедур в течение 13 месяцев . Частота ответа на лечение при максимальном нахмуривании через 30 дней после инъекции оставалась высокой в течение 5 циклов (84% в цикле 1; 90% в цикле 2; 91% в цикле 3; 88% в цикле 4 и 80% в цикле 5).11
Joel Schlessinger и коллеги в 2014 г. провели 8 процедур у 267 пациентов в течение 24 месяцев, ни один пациент не был исключен из исследования по причине недостаточной эффективности или развития нежелательных явлений. После 8 процедур, частота ответа на терапию осталась такой же, как и при первой процедуре (92,4% для цикла 1; 92,4% для цикла 8).20
Таким образом, Диспорт обладает благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с плацебо, что продемонстрировано в клинических исследованиях3, 11, 20 и в реальной клинической практике.7
Резюме рекомендаций международного экспертного консенсуса (все области) по использованию АбоБТА. 16
| Технические условия | |
| Приготовление | С помощью иглы набрать необходимое количество 9 % стерильного физраствора. Желательно поворачивать флакон легкими вращательными движениями для смешивания лиофилизата с растворителем. Полученный раствор представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. |
| Разведение | 500 Ед – 2,5 мл, 300 Ед – 1,5 мл. Концентрация полученного раствора составит 20 ЕД на 0,1 мл. |
| Хранение | Хранить при температуре от 2 до 8 °C. Запрещается использовать после истечения срока годности, указанного на флаконе. |
| Введение | После набора АбоБТА в стерильный шприц убедитесь, что пузырьки воздуха удалены. |
| Использование он-лейбл | В зависимости от области коррекции по желанию пациента проводится динамическое исследование. Выполняется при движении определенных мышц, пальпации силовых точек и картирование карандашом |
| Количество препарата | Выберите дозу в соответствии с индивидуальными потребностями получить естественный результат или выраженную коррекцию в зависимости от мышечной массы и предпочтений врача и пациента |
| Коэффициент пересчета | Единицы действия препарата являются специфическими и не могут быть использованы для пересчета при использовании других препаратов, содержащих ботулинический токсин. Следует основываться на рекомендациях в инструкции по медицинскому применнию конкретного лекарственного препарата ботулотоксина. |
| Подготовка к процедуре | |
| Положение пациента | Коррекция может проводиться в положении пациента сидя, полусидя или лежа. |
| Техника инъекции | После фотографирования или записи видео, обработки кожи дезинфецирующим средством специалисты предлагают нанести точки инъекции во время выполнения мимических движений |
| Инструменты для введения, глубина | Для введения АбоБТА специалисты рекомендуют использовать инсулиновый шприц 0,5–0,3 мл с 8 мм иглой калибра 29-30G. Игла продвигается через кожу в подлежащую мышцу. Глубина инъекций может быть подкожной или внутримышечной, в зависимости от глубины мышцы и других анатомических особенностей. Некоторые специалисты предпочитают вводить иглу непосредственно во время мышечного сокращения и вводить препарат в расслабленную мышцу. |
| Продолжительность эффекта | Миорелаксирущее действие препарата Диспорт на мимические мышцы лица клинически проявляется на 2-3 день после введения и достигает максимума на 14-15 день.* Средняя продолжительность эффекта, оцененная экспертами, составляет 120-180 дней для однократных процедур и до 4–6 месяцев для повторных курсов. Сообщалось о случаях продолжительностью более 6 месяцев. Возможно увеличение интервала между инъекциями препарата до 6–9 месяцев.* |
| Постинъекционные рекомендации | |
| Дополнительная коррекция16 | Для точного выбора дозы токсина в некоторых точках и / или для оценки эффекта рекомендуется через 10 дней, особенно для пациентов, получающих лечение впервые. Рекомендуется проводить корректирующие процедуры не позднее, чем через месяц после первой процедуры. |
| Иммуногенность | По опыту экспертов, процент пациентов, не отвечающих на терапию (возможно, из-за выработки нейтрализующих антитела), составляет менее 0,1% .12 |
| После процедуры | После коррекции некоторые специалисты советуют пациентам:
|
| Возраст и максимальная дозировка | Препарат Диспорт показан для временного улучшения внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лица от умеренной до выраженной степени у взрослых пациентов моложе 65 лет.* Суммарная рекомендуемая доза при однократном введении во все четыре области (межбровная область, область лба, области наружного угла глаза и спинки носа) не должна превышать 200 ЕД.* |
Как применяется ботулотоксин в косметологии
В косметологической практике инъекции ботулотоксина типа А – это очень действенная методика омоложения. Секрет популярности уколов красоты кроется в быстрых результатах и высокой эффективности.
Тем более что препарат подходит для работы с любой зоной.
| Зона | Какую проблему решает |
| Верхняя треть лица | горизонтальные морщины лба; горизонтальные и вертикальные морщины межбровной области; коррекция формы бровей «гусиные лапки» |
| Средняя треть лица | «кроличьи морщинки» на спинке носа носогубная складка |
| Нижняя треть лица | кисетные морщины круговой мышцы губ морщины-марионетки опущение уголков рта «бульдожьи щёчки» или брыли лифтинг овала лица |
| Шея | «кольца Венеры» – глубокие горизонтальные заломы тяжи платизмы – вертикальные морщины |
| Подмышки | гипергидроз или повышенная потливость |
Чаще всего ботокс используется для коррекции мимических морщин верхней трети лица. В средней и нижней трети лица, а также на шее БТА колют значительно реже.
Сегодня с помощью ботулотоксина можно подкорретировать форму носа, расслабив кончик носа. И даже исправить гингивальную улыбку: здесь помогут инъекции в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа.
Гингивальная улыбка – эстетический дефект, когда при улыбке полностью открываются зубы и частично дёсны
Опытный доктор может сделать подтяжку овала лица / лифтинг, грамотно применяя ботулинотерапию.
Также очень широко в косметологии применяются препараты ботулотоксина для лечения гипергидроза – локальной повышенной потливости. Введение ботокса в область подмышек избавит от проблемы и связанного с ней дискомфорта на срок до полугода.
Успешное применение нейротоксина в косметологии отнюдь не значит, что колоть его нужно всем подряд и по любому поводу. Для всего есть свои показания и запреты.
Механизм действия уколов красоты
Когда мы улыбаемся, хмуримся, удивляемся, щуримся – появляются мимические морщинки. Это напрягаются наши мышцы.
В норме нервные импульсы передаются в точке соединения мышцы с нервным окончанием. При этом освобождается нейромедиатор под названием ацетилхолин, который и вызывает мышечное сокращение.
Когда ботулотоксин вводится в мышцу-мишень, его активные молекулы проникают через оболочку нервного окончания внутрь. Затем нейротоксин расщепляет определённые белки в области слияния, блокируя таким образом высвобождение ацетилхолина. И нейромедиатор остаётся запечатанным внутри нервного окончания.
Таким образом, нейрон продолжает работать в обычном режиме, но сокращение мышцы уже не происходит.
Когда мышца расслаблена и не напрягается, то разглаживаются уже существующие морщины и не появляются новые.
Коррекция морщин
Основная цель использования ботулотоксина в косметологии – устранение морщин.
Морщины бывают:
- мимические – возникают, когда мы проявляем разнообразнейшие эмоции. Мышцы лица активно двигаются, при этом растягивая или сжимая кожу. Такие морщинки проявляются только во время мимики, в спокойном состоянии их не видно;
- статические или возрастные морщины. Со временем наши мышцы и кожа ослабевают, теряют былую эластичность и упругость. Они «сползают» вниз, образуя некрасивые валики, заломы и складки. Эти морщины хорошо видны даже на расслабленном лице.
Введение ботулотоксина одинаково эффективно помогает корректировать морщины разных типов. Кроме того, предупреждает появление новых, замедляя тем самым процесс старения.
Глубокие возрастные морщины не поддаются коррекции ботоксом
