Ботокс или кератин для волос — как сделать правильный выбор?

Рубрика: Инъекционная косметология Опубликовано 05.01.2019 · Комментарии: · На чтение: 8 мин · Просмотры: 58 044

Ботокс для лица процедура- это процедура для устранения морщин и гипергидроза (повышенная потливость). В составе препарата содержится ботулотоксин, который приводит к блокировке мышц и работы сальных желез. При введении данного препарата имеются показания и противопоказания, особенности введения.

Что такое ботокс, основные этапы процедуры

Ботокс для лица — общее название лекарственных средств, которые применяют в косметологии для устранения мелких морщин. Это Ботокс, Диспорт, Релатокс, Ксеомин, Ботулакс. Препараты содержат ботулотоксин типа A. Это нейротоксин, который синтезируют бактерии Clostridium Botulinum. При введении в мышечную ткань препятствует передаче нервных импульсов — мускулы не сокращаются, морщины исчезают.

Этапы введения ботулотоксина:

1. Определение проблемных зон.
2. Подготовка, очищение кожи от косметики, частичек пыли. Даже незначительные частицы, попавшие в ранки после инъекций, могут стать причиной сильных воспалительных процессов.
3. Маркировка, нанесение обезболивающего геля. Косметологи отмечает точки для введения. Обрабатывает зоны местным анестетиком.
4. Анестетик начинает действовать через 25-30 минут. За это время врач успевает подготовить инструменты, развести препарат 0,9% раствором хлорида натрия.
5. Введение препарата инсулиновым шприцем в мышечные ткани. Пациенту необходимо напрягать соответствующие мимические мускулы.
6. Постобработка дермы — обработка антисептиком, наложение холодного компресса.

Ботокс для лица имеет низкую молекулярную массу. Воздействует только на мышцу, в которую делают инъекцию, не парализует соседние мускулы. После введения препарата морщины исчезают, мимика не нарушается.

Обсуждение

Коррекция овала лица с помощью препаратов БТА является весьма непростой клинической задачей ввиду анатомической и функциональной сложности взаимодействия мышц этой эстетической зоны. Самой обширной, интересной, но до сих пор не до конца изученной мышцей в области нижней трети лица является платизма. С точки зрения классической описательной анатомии, платизма представляет собой широкую тонкую мышцу, покрывающую боковые поверхности шеи. Она начинается от поверхностной грудной и дельтовидной фасции и заканчивается вплетением в периост нижней челюсти, жевательную фасцию, модиолус и кожу щеки, простираясь у отдельных индивидуумов до уровня скуловой дуги и нижнего края орбиты [7, 8]. Анатомические изыскания последних лет свидетельствуют о том, что платизма обладает широкой вариабельностью строения, особенно в своей лицевой части, и является важным компонентом мимического аппарата лица.

Функциональная роль платизмы все еще остается предметом дискуссий. Согласно «классическим» представлениям, платизма вместе с DAO опускает угол рта и кожу щеки [7, 9, 10], работая единым комплексом с другими мышцами нижней трети лица. Однако платизма играет лишь второстепенную роль в опускании губы, поскольку эта функция обеспечивается в основном двумя мышцами-депрессорами — m. depressor anguli oris и m. depressor labii inferioris [11].

С другой стороны, клинически платизма демонстрирует значимый лицевой компонент. Согласно большому анатомическому исследованию, опубликованному в 2009 г. A. Shah и D. Rosenberg [12], лицевая часть платизмы простирается на 3,98 см вдоль малярно-мандибулярной линии, занимая около 56% ее длины, а иногда и выше. Ее сокращение приводит к подъему кожи шеи с контурированием платизмальных тяжей на шее и опущению кожи средней трети лица в латеральных областях с акцентуацией носогубных складок, делая ее ведущей мышцей в эмоциональном выражении удивления [12].

Таким образом, избыточный тонус платизмы не приводит к опущению уголков рта и усугублению «морщин марионеток» в связи с тем, что ее сокращение в верхней шейной части под подбородком собирает и поднимает кожу шеи вверх [13], а лицевая часть одновременно смещает кожу латеральных отделов лица в стороны и книзу, формируя множественные тонкие складки, расположенные параллельно носогубной складке и идущие к контуру нижней челюсти, что соответствует кожному вплетению платизмы [14]. Платизма — это уникальная мышца с разнонаправленной активностью [13], которая, сокращаясь, сжимается и расслабляется подобно мехам аккордеона, вздымая и сжимая при этом кожу в области овала лица [15]. Как и у любой другой мимической мышцы, волокна платизмы при сокращении стремятся к месту их фиксации к периосту. Такой областью костного крепления является край нижней челюсти, в который вплетается участок платизмы, называемый pars mandibularis. Медиальнее расположенная часть платизмы, pars labialis, вплетается в кожу подбородочной области, частично смешиваясь с волокнами других мимических мышц этой зоны. Наконец, самая латеральная порция, составляющая основную часть лицевого отдела платизмы, носит название pars modiolaris [16, 17]. Именно этот отдел, не имея костной фиксации, вносит свой вклад в гравитационный птоз мягких тканей по овалу лица в его латеральных отделах [18].

Несмотря на то что лицевая часть платизмы является достаточно широкой и вариативной по своему строению, особенности ее расположения и морфологии недостаточно представлены в литературе. J. Bae и соавт. (2016) подробно описали топографические закономерности хода волокон платизмы в средней и нижней частях лица [19]. Ими было установлено, что существует три варианта направления волокон лицевого отдела платизмы: прямой (38,2%), прямо-изогнутый (53%) и изогнутый (8,8%). У пациентов с прямым направлением волокон платизмы расслабление ее лицевой части может приводить к заметному подъему малярного жира. Этот эффект присущ пациентам с избытком мягких тканей лица и называется «феномен жирового яблока» [20]. Обычно «феномен жирового яблока» самопроизвольно разрешается в течение 1 мес. Поскольку невозможно определить анатомический тип платизмы во время консультации, вероятность такого эффекта необходимо заранее обговорить с пациентом до введения БТА, особенно при выраженном избытке мягких тканей лица. Впрочем, встречается этот феномен нечасто: в исследовании R. Zhou и соавт. (2019) из 192 пациентов, которым проводилась коррекция овала лица с помощью БТА, «феномен жирового яблока» наблюдался только у 3 [20].

Динамический компонент возрастных изменений овала лица является результатом тонической и повторяющейся фазовой активности трех основных мимических мышц нижней трети лица — подбородочной, DAO и платизмы, причем они могут активироваться при произвольной и непроизвольной мимике в различных сочетаниях. Если платизма играет ведущую роль в возрастном птозе мягких тканей лица, то главным депрессором углов рта, безусловно, является DAO. Ее повторяющиеся сокращения и нарастающее с возрастом тоническое напряжение не только способствуют опущению уголков рта, но, наряду с растяжением мандибулярной связки и постепенным смещением книзу расположенных латеральнее поверхностных жировых пакетов, приводят к формированию характерного провисания мягких тканей в этой зоне, так называемых брылей. Этот процесс усугубляется при содружественном сокращении ниже расположенной в той же проекции мандибулярной части платизмы, которая собирает массивную складку, поднимая кожу шеи кверху. Другой мышцей, приводящей к усугублению провисания брыли, является подбородочная мышца. Приподнимая мягкие ткани подбородка кверху при своем сокращении, она создает эффект «скручивания», что делает складки кожи в области овала лица более резкими.

Обсуждая мимические паттерны нижней трети лица, стоит упомянуть работу бразильских авторов [21], в которой они представили новую классификацию мышечной активности в области нижней трети лица и шеи. Данная классификация предназначена для оценки силы и амплитуды сокращения DAO и преобладающей активности тех или иных тяжей платизмы. Соответственно авторы выделяют 4 степени активности DAO (0—3) и 4 варианта сокращений платизмы (нет тяжей, латеральные тяжи, центральные тяжи и тотальное сокращение платизмы). Ориентиром для оценки активности DAO предлагается выбрать условную горизонтальную линию, проходящую через комиссуры рта. Если при сокращении DAO эта линия практически не смещается книзу и проходит по уровню смыкания зубов, то это степень активности 0, при смещении примерно на середину высоты нижнего ряда зубов — это 1-я степень, на уровне границы десны — 2-я степень и при смещении ниже десневого края — 3-я степень.

Как видно из описания, эта классификация принципиально отличается от предлагаемой нами. Она удобна для «полуколичественной» оценки активности конкретной мышцы (DAO) и указания преобладающей порции платизмы, однако не дает представления о мимическом рисунке и взаимодействии мышц при мимической активности в нижней трети лица. Наиболее близкий аналог нашей классификации — это широко известная классификация мимических паттернов глабеллы A. De Almeida и соавт. (2012) [22], так как в ней речь идет о мимическом рисунке конкретной эстетической зоны, формирующемся в результате взаимодействия нескольких мышц, а не индивидуальных вариаций сокращения или анатомического строения отдельно взятой конкретной мышцы.

Проведенный нами анализ показал, что в подавляющем большинстве (81,6%) случаев платизма вовлечена в мимическую активность нижней трети лица. Интересно, что изолированное сокращение платизмы при произвольной (в мимической пробе) и непроизвольной мимике с контурированием тяжей наблюдалось преимущественно в старшей возрастной группе (старше 50 лет) и совсем не встречалось у пациентов до 30 лет. Да и в целом активность платизмы регистрировалась в самой молодой возрастной когорте намного реже (61,1%), чем во всей группе обследованных пациентов. Это сообразуется с данными о том, что нарастание тонуса платизмы с формированием тяжей наблюдается у лиц старше 55 лет, т.е. значительно позднее, чем проявления старения других мимических зон, например периорбитальной [7].

Следует отметить, что вовлеченность подбородочной мышцы в мимическую активность нижней трети лица встречалась примерно только у каждого 4-го (26,1%) пациента. Подбородочная мышца интересна тем, что она имеет тесные функциональные и анатомические взаимодействия с круговой мышцей рта и депрессором нижней губы, играя важную роль в движении нижней губы и артикуляции [23]. Выключение активности подбородочной мышцы с помощью инъекций БТА достаточно давно и широко применяется специалистами для устранения тонического напряжения подбородка с характерными втяжениями («булыжный» подбородок) и придания контуру лица более удлиненного и заостренного вида. С другой стороны, такие инъекции сопряжены с риском нежелательного распространения токсина в соседнюю мышцу — депрессор нижней губы — с формированием асимметрии улыбки, а также с некоторым для пациента дискомфортом, связанным с расслаблением самой подбородочной мышцы (нарушения четкости артикуляции). В связи с этим при коррекции ботулотоксином контуров овала лица, возможно, не всегда следует вводить препарат в подбородочную мышцу, а лишь в тех случаях, когда она отчетливо демонстрирует свою повышенную активность. Это позволяет снизить риск нежелательных явлений и сделать процедуру намного более комфортной для пациентов.

Напротив, депрессоры углов рта (DAO) — крайне активные мышцы. У пациентов молодого возраста они могут целиком брать на себя функцию смещения кожи нижней трети лица книзу без вовлечения платизмы, что мы наблюдали в виде изолированного варианта мимического паттерна у 1/3 (33,3%) пациентов молодого возраста. Однако изолированная инъекция только в эти мышцы, как правило, влечет за собой последующую активацию платизмы (рис. 5). Таким образом, даже при изолированном мимическом паттерне следует вводить ботулотоксин не только в DAO, но и в соответствующий отдел платизмы.

Рис. 5. Активация тяжей платизмы после изолированной коррекции DAO.

Самой известной и широко применяемой методикой коррекции овала лица, подразумевающей как раз совместное расслабление DAO и платизмы, является, безусловно, «лифтинг Нефертити», описанный в 2007 г. P. Levy [24]. Автор в работе применял OnaBTA. Согласно схеме инъекции, препарат вводится по 2—3 Ед подкожно в одну точку в DAO, несколько (до 4) точек вдоль контура нижней челюсти и в 2 точки верхнего отдела заднего тяжа платизмы. Общая доза препарата в этом случае составляет 15—20 Ед с каждой стороны. Такая схема коррекции дает прекрасные результаты у пациентов с изолированным и содружественным вариантами мимического паттерна, однако бывает недостаточна или малоэффективна для платизмального, комбинированного и антагонистического вариантов.

Более расширенную методику представили A. De Almeida и соавт. (2017) [17]. Основываясь на последних анатомических исследованиях платизмы, они предложили проводить инъекции БТА для коррекции контуров лица не только в DAO, но и в подбородочную мышцу, а точки введения препарата в платизму размещать по двум линиям, одна из которых располагается над контуром нижней челюсти (2 точки), а вторая — на 2 см под ним с шагом примерно в 2 см вплоть до уровня мандибулярного угла (4 точки). В каждую точку рекомендуется вводить по 2 Ед OnaBTA, но в некоторых случаях доза препарата может быть увеличена до 2,5—3 Ед. В подбородочную мышцу инъекции проводятся глубоко внутримышечно, в остальные точки — поверхностно подкожно. Общая доза составляет 14—18 Ед с каждой стороны.

Предлагаемая нами «трехуровневая» методика является продолжением концепции, предложенной A. De Almeida, однако имеет свои особенности.

Во-первых, как уже указывалось выше, инъекции в подбородочную мышцу выполняются только в случае антагонистического или комбинированного паттерна (27 пациенток из 48). В отличие от платизмы мы не наблюдали какой-либо компенсаторной активации этой мышцы в тех случаях, когда она оставалась интактной на процедуре.

Во-вторых, второй уровень инъекций в платизму определяется по конкретному анатомическому ориентиру — линии шейно-подбородочного угла. Она соответствует самой верхней шейной борозде и уровню крепления платизмы к подъязычной кости посредством шейно-подбородочной подвешивающей связки [25]. Повышенный тонус платизмы в этой области приводит к сглаживанию шейно-подбородочного угла [20], а с помощью введения БТА можно сделать угол более четким.

В-третьих, наш клинический опыт показывает, что для эффективного лифтинга овала лица иногда бывает недостаточно только двух уровней введения БТА в платизму. Поэтому мы добавили еще один, третий уровень инъекций БТА, соответствующий шейно-лицевому углу и самой первой отчетливой шейной борозде.

Наконец, в-четвертых, выбор точек инъекций определяется местом пересечения тяжей, ориентированных вертикально, с горизонтальными линиями шеи, которые как раз служат «точками сборки» кожи при сокращении платизмы. Такая «трехуровневая» техника коррекции с учетом мимического паттерна позволяет индивидуализировать тактику работы с пациентом и уменьшить риски нежелательных явлений.

Совсем недавно появилась небольшая публикация, в которой описывается и анатомически обосновывается методика инъекций БТА, направленная преимущественно на акцентуацию мандибулярного угла [26]. Авторы предлагают введение БТА в самые задние участки платизмы, которые проходят позади угла нижней челюсти в 95—100% случаев, покрывая нижнюю треть жевательной мышцы [19, 27]. Первая точка отмечается на 2 см книзу от угла нижней челюсти, вторая — на 2 см кпереди от первой точки и третья — на 2 см кзади и кверху. В каждую точку вводится 2—3 Ед 100-диничного БТА (в публикации авторы использовали OnaBTA). Указанная методика может быть использована как дополняющая к «лифтингу Нефертити» в случае, если пациент хочет не только подтянуть овал лица, но и подчеркнуть угол нижней челюсти [26].

В публикациях азиатских авторов коррекция овала лица с помощью БТА обычно подразумевает также инъекции в жевательные мышцы, так как их гипертрофия наряду с развернутой нижней челюстью достаточно часто встречается среди представителей монголоидной расы [6]. Для пациентов с квадратной формой лица, умеренным птозом мягких тканей и поджатым подбородком R. Zhou и соавт. (2017) предложили «трехмерную» методику коррекции [28], которая подразумевает «уменьшение» (Reduction) объема жевательных мышц, а следовательно, и ширины лица в целом; «проекцию» (Projection) — расслабление подбородочной мышцы с формированием более заостренного и четко очерченного подбородка и «лифтинг» (Lift) мягких тканей лица за счет расслабления лицевой части платизмы. Авторы применяли в своей работе OnaBTA и рекомендуют следующую схему введения: подбородочные мышцы — по 4 Ед глубоко внутримышечно по одной точке с каждой стороны; DAO — по 1—2 Ед в точку с каждой стороны, поверхностно подкожно; лицевая часть платизмы — в 5—7 точек с каждой стороны с интервалом в 1,5 см, по 2—2,5 Ед в точку, подкожно; наконец, в жевательные мышцы — глубоко внутримышечно в 3 точки с каждой стороны, расположенные в виде равнобедренного треугольника, — по 25 Ед в точку, соответствующую вершине треугольника, и по 5 Ед в точки, находящиеся в основании треугольника, вдоль края нижней челюсти [28].

Обсуждая различные подходы к коррекции овала лица с помощью БТА, нельзя не упомянуть и принципиально иной подход, который также был впервые применен нашими азиатскими коллегами и получил широкое распространение не только для коррекции эстетических недостатков, но и для таких «нестандартных» сфер применения БТА, как лечение розацеа, приливов и пр. [29]. Речь идет о множественных внутридермальных инъекциях БТА, восстановленного в 2—3 раза большим, чем обычно рекомендуется, объемом растворителя. По аналогии с мезотерапией методика получила название «мезотоксин».

Для коррекции овала лица и контуров шеи ее под названием «микроботокс» (microbotox) впервые предложил W. Wu (2015) [30]. Методика подразумевает множественное микрокапельное введение низкоконцентрированного раствора БТА в дерму или поверхностно субдермально, причем точки инъекций равномерно распределяются по всей площади платизмальной мышцы, включая как лицевую, так и цервикальную ее части. Важно отметить, что в данном случае речь идет не об уменьшении суммарной дозы, а лишь об ее распределении: общая доза для коррекции платизмы не меньше, чем обычно рекомендуемая в «классической» методике (154 Ед AboBTA в разведении 70 Ед/мл). Поверхностное введение небольших объемов предотвращает нежелательную диффузию раствора в более глубокие мышцы, таким образом сохраняя натуральный вид и предотвращая нежелательные реакции.

Очень интересную работу опубликовали C. Awaida и соавт. (2018) [31], в которой сравнили методику «лифтинга Нефертити» P. Levy с методикой «мезотоксин» W. Wu. Работа примечательна тем, что в ней принимали участие одни и те же пациенты, которым сначала проводилась коррекция овала лица методикой «лифтинга Нефертити», а затем, спустя 8 мес, после полного регресса результата этой коррекции, осуществлялась повторная коррекция методикой «мезотоксин». Так же, как и в работе W. Wu, использовался AboBTXA в средней дозе 154 Ед. Результаты исследования показали, что для коррекции овала лица и объема шеи более эффективной является методика «мезотоксин», в то время как для коррекции тяжей платизмы результаты методики «лифтинга Нефертити» более демонстративны [31].

Детальное рассмотрение и индивидуализация методики «мезотоксин» были предложены в недавней работе R. Zhou и соавт. (2019) [20]. Авторы предлагают планирование схемы коррекции в зависимости от показаний каждого конкретного пациента (табл. 2, рис. 6). При этом область платизмы делится на три зоны: лицевую (V1), подподбородочную (V2) и шейную (V3).

Таблица 2. Зоны коррекции и дозы препарата в зависимости от степени птоза средней/нижней трети лица (схема и таблица представлены по материалам статьи) [20]

Примечание. * — суммарно на обе стороны; зона V2 — общая доза препарата на зону.

Рис. 6. Зонирование платизмы (схема).

Таким образом, сегодня существует множество разнообразных подходов к коррекции овала лица, причем в качестве центрального и обязательного компонента все они рассматривают лицевую, а в некоторых случаях — и шейную часть платизмы. В зависимости от выраженности возрастных изменений и преобладания активности той или иной мышцы специалист может выбрать наиболее подходящую методику, и оценка мимического паттерна конкретного пациента будет всегда полезна.

Краткая характеристика препаратов для ботулинотерапии

Средства на основе ботулинического токсина отличаются количеством молекул, добавками в составе, ценой. Самый популярный препарат — американский Ботокс, появился в конце XX века. Вспомогательные ингредиенты — натрия хлорид, альбумин.

Диспорт — французский препарат, по действию схож с Ботоксом. Но в составе нет лактозы и гемагглютинина, концентрация токсина 50 ЕД. Российский аналог — Релатокс. Среди дополнительных ингредиентов — желатин, мальтоза, которые необходимы для дополнительной стабильности основного компонента. В составе нет альбумина, поэтому антигенная нагрузка минимальная.

Ксеомин — немецкое средство. Работает даже с мелкими мышцами, поскольку имеет незначительную молекулярную массу. В составе практически нет агрессивных протеинов, что позволяет снизить риск развития аллергических реакций. Ботулакс — препарат из Кореи, по составу идентичен Ботоксу. Но действует мягче и безболезненнее, эффект проявляется через несколько часов после инъекции.

Какие зоны можно корректировать ботоксом

Ботокс для лица

Ботулинотерапию применяют для устранения мимических морщин на различных участках лица, шеи. Чаще всего это лоб, область декольте и нижнего века, межбровная зона. Уколы помогают устранить «гусиные лапки» и кисетные морщины вокруг рта.

Помимо борьбы со складками и заломами, ботокс помогает избавиться и от других дефектов:

• приподнять уголки рта;
• убрать гингивальную улыбку, при которой оголяются десны;
• расслабить жевательные мышцы, после устранения гипертонуса лицо становится более гармоничным;
• избавиться от нависшего века, поднять брови — взгляд становится открытым и выразительным;
• устранить незначительную асимметрию лица, вызванную блефароспазмом, другими спастическими нарушениями;
• сузить кончик носа, приподнять кончик;
• визуально удлинить подбородок.

В косметологии ботулотоксин применяют не только для устранения возрастных изменений. Инъекции в подмышки, стопы и ладони делают при повышенной потливости (гипергидрозе).

Ведение

Несмотря на популярность ботулинотерапии нижней трети лица и шеи, до сих пор нет четких зарегистрированных рекомендаций и показаний для большинства препаратов ботулотоксина типа А (БТА). В России инъекции в мышцы нижней трети лица с рекомендованными дозировками указаны в инструкции к применению по эстетическим показаниям только для препаратов Лантокс (depressor anguli oris — DAO, лифтинг овала лица, тяжи платизмы, морщины смеха, рельеф передней поверхности шеи) и Релатокс (DAO, подбородочная мышца) (см. Инструкции по применению препаратов). Тем не менее и в отечественной, и в международной литературе имеется огромное количество статей, описывающих опыт применения препаратов БТА для коррекции овала лица и тяжей платизмы. Имеются разработанные международные и национальные консенсусы [1—5] разных стран с подробными рекомендациями по работе с этой эстетической зоной. Одной из причин, из-за которой эти показания до сих пор не входят в инструкции по применению «большой тройки» препаратов БТА — OnaBTA (Ботокс), AboBTA (Диспорт) и IncoBTA (Ксеомин), является плохая воспроизводимость и прогнозируемость достигаемых результатов, а также более высокий, чем в верхней трети лица, риск развития нежелательных явлений. Хотя в абсолютном большинстве случаев эти нежелательные явления не несут какого-либо вреда для здоровья, их эстетическая неприглядность (асимметрия рта в покое или при движении губ) и функциональный дискомфорт (затруднения в артикуляции, удерживании жидкости во рту и т.п.) делают коррекцию овала лица более рискованной манипуляцией, чем стандартная ботулинотерапия верхней трети лица.

Целевыми мышцами для эстетической коррекции овала лица с помощью БТА являются DAO, подбородочная мышца (m. mentalis) и платизма. В случае гипертрофии жевательных мышц деволюмизация этих мышц также может быть включена в план коррекции. Особенно популярна подобная схема в азиатских странах, где традиционно лица квадратного типа с увеличенными объемами жевательных мышц встречаются достаточно часто [6].

Цель исследования — представить оригинальную классификацию мимических паттернов нижней трети лица и технику коррекции овала лица с помощью препаратов БТА.

Через сколько действует ботокс, сколько держится

Первый результат заметен спустя 2-3 часа. Через 3-7 дней эффект заметно проявляется визуально. Окончательный результат — через 2 недели.

Держится ботулотоксин 4-6 месяцев. По мере восстановления мышечных и нервных волокон действие уколов нивелируется, морщины постепенно возвращаются. Через полгода можно процедуру повторить.

После нескольких курсов ботулинотерапии развивается толерантность к токсину. Для достижения желаемого результата потребуется большее количество препарата, время действия сократиться в 1,5-2 раза. Чтобы вернуть чувствительность организма, необходимо воздержаться от уколов на 12 месяцев.

Результаты

Оценка мимических паттернов нижней трети лица

При анализе мимического рисунка, отражающего сокращение мышц нижней трети лица, было выделено 5 различных вариантов (рис. 2):

— изолированное сокращение DAO («изолированный паттерн»);

— изолированное сокращение платизмы («платизмальный паттерн»);

— содружественное сокращение DAO и платизмы («содружественный паттерн»);

— разнонаправленное сокращение подбородочной мышцы и DAO («антагонистический паттерн»);

— одновременная активация всех трех мышц — DAO, подбородочной и платизмы («комбинированный паттерн»).

Рис. 2. Фотографии пациенток с разными вариантами мимического паттерна нижней трети лица.

Среди всех пациентов у 14,5% отмечался изолированный, у 36,2% — содружественный, у 24,2% — платизмальный, у 21,2% — комбинированный и у 3,9% — антагонистический паттерн. При анализе распределения мимических паттернов внутри возрастных групп обнаружилось, что в самой молодой группе (20—30 лет) не было зарегистрировано ни одного платизмального варианта паттерна. В то же время изолированный вариант, при котором активируется только DAO, встречался у каждого 3-го (33,3%) пациента. Напротив, в самой старшей возрастной группе (50 лет и старше) не было пациентов с изолированным вариантом мимического паттерна, зато платизмальный вариант встречался чаще других — в 46,5% случаях (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости мимических паттернов нижней трети лица.

Коррекция овала лица

Коррекция овала лица была проведена 48 пациенткам в возрасте от 34 до 67 лет (средний возраст 48±3,4 года). Дозы AboBTA и целевые мышцы для ботулинотерапии указаны в табл. 1.

Таблица 1. Дозы AboBTA и целевые мышцы для коррекции овала лица «трехуровневой» методикой

Сравнительный анализ фотографий до и через 14—18 сут после проведенной процедуры показал улучшение внешнего вида у всех пациенток. По шкале GAIS удовлетворенность результатами процедуры составила 2,8 балла по оценке врача и 2,6 балла по оценке пациенток (рис. 4).

Рис. 4. Фотографии пациентов до и через 14 сут после проведенного БТА-лифтинга овала лица «трехуровневой» методикой.

а — содружественный паттерн; дозы AboBTA (всего 68 Ед): DAO по 6 Ед с каждой стороны, лицевая часть платизмы по 10 Ед с каждой стороны, шейная часть платизмы — справа 20 Ед, слева 16 Ед; б — платизмальный паттерн; дозы AboBTA (всего 50 Ед): DAO по 4 Ед с каждой стороны, лицевая часть платизмы по 4 Ед с каждой стороны, шейная часть платизмы — 18 Ед справа и 16 Ед слева; в — комбинированный паттерн; дозы AboBTA (всего 72 Ед): подбородочная мышца — 5+2 Ед справа и 5 Ед слева, DAO — 5 Ед справа и 5+2 Ед слева, лицевая часть платизмы — по 8 Ед с каждой стороны, шейная часть платизмы — по 16 Ед с каждой стороны.

Наиболее очевидным результатом было улучшение контуров лица и верхней половины шеи в мимических пробах и при непроизвольной мимике. Кроме того, 32 (66,7%) пациентки отмечали, что их лицо после коррекции выглядит более «компактным», подтянутым, а контур овала лица — более четким. У пациенток старше 50 лет наблюдалось также заметное разглаживание динамических морщин, формирующихся при мимической пробе или активной улыбке, расположенных параллельно и латеральнее морщин марионетки и носогубной складки (морщины «эха улыбки») (см. рис. 4, б).

Серьезных нежелательных явлений в виде явной асимметрии рта, нарушения артикуляции, дисфагии или изменения голоса не было зафиксировано ни в одном случае. При проведении активной мимической пробы у 3 пациенток отмечалась легкая асимметрия нижней губы, вероятно, связанная с попаданием следовых количеств БТА в депрессор нижней губы. Коррекции этого нежелательного явления не требовалось, поскольку в повседневной жизни пациентки не замечали этой асимметрии и она им не мешала. В 7 случаях потребовалось дополнительное повторное введение AboBTA в дозе 8—12 ЕД для коррекции остаточной активности тяжей платизмы.

При опросе во время контрольного визита из 48 пациенток 45 выказали желание в дальнейшем повторить подобную процедуру. Оставшиеся 3 пациентки расценили достигнутый результат коррекции как незначительный, поэтому в дальнейшим повторять процедуру не планировали.

Сколько препарата нужно вводить

Ботулинический токсин измеряют в единицах действия (ЕД). Это единица измерения показывает биологическую активность вещества. Определяет количество препарата, необходимое для блокады нервных окончаний.

При расчете учитывают возраст и состояние кожных покровов пациента, глубину морщин, площадь обработки. Врач определяет активность мимических мускулов, состояние мышечной ткани.

Средние дозы ботулотоксина для разных зон (в ЕД):

• между бровями — 10-25;
• морщины в области глаз — 5-15;
• складки на шее — 20-60;
• морщины на лбу — 10-15;
• кисетные морщины — 2-5.

При первом использовании токсина вводят минимальные дозы, чтобы избежать эффекта маски после процедуры.

Ботокс для лица

Криолиполиз

Показ Zimmermann весна-лето 2022 Отлично подходит для уменьшения объема локальных жировых отложений. С помощью воздействия контролируемого охлаждения удается уменьшить число жировых клеток в организме. Обычно после одной процедуры криолиполиза эффект наступает в среднем через три месяца — пациент уменьшается на один размер в обработанной зоне. А у пациентов с замедленными обменными процессами на фоне гормональных изменений этот результат, например, возникает спустя четыре-пять месяцев. Впрочем, если он не наблюдается через три-четыре месяца, то можно предположить, что эффекта уже не будет.

Мнение эксперта

Анастасия Александровна Карамышева, физиотерапевт, диетолог, специалист по коррекции фигуры, главный врач клиники «СМ-Косметология» «Отсутствие эффекта после криолиполиза может быть связано с тем, что пациент попросту не изменил режим питания. Продолжается поступление избыточного количества энергетических ресурсов из пищи. Оставшиеся жировые клетки продолжают увеличивать свой объем».
Чуть реже отсутствие эффекта связано с нарушениями в организме, которые приводят к замедлению обмена веществ. Это могут быть заболевания щитовидной железы, среди которых одним из самых распространенных является гипотиреоз, то есть снижение функции щитовидной железы. Такое же действие могут оказывать нарушения функций половых гормонов или метаболический синдром, вызывающий ожирение.

Что делать, чтобы криолиполиз сработал

Следует обязательно пройти check up перед процедурой, включающий комплекс анализов, которые помогут выявить возможные нарушения обмена веществ и свести к минимуму риск того, что пациент пройдет процедуру безрезультатно. Также в обязательном порядке нужно скорректировать свой образ жизни, в частности питание, и добавить физическую активность. Сделать это важно задолго до процедуры, чтобы рациональное питание и спортивная нагрузка вошли в привычку.

Ограничения, что нельзя делать после процедуры

Ботулинотерапия — эффективная и востребованная процедура, но подходит не всем. Перед посещением косметолога необходимо пройти обследование.

Ограничения:

• период беременности и грудного вскармливания;
• аллергические реакции на белковые вещества;
• повышенная чувствительность к составляющим;
• обострение хронических болезней, инфекционные патологии в острой стадии, респираторные инфекции, повышенная температура;
• воспаление, нарушение целостности кожи в местах введения препарата;
• тяжелые формы миопии;
• онкологические патологии;
• прием антибиотиков, препаратов, которые повышают концентрацию кальция внутри клеток;
• значительные грыжи верхнего, нижнего века.

Чтобы избежать развития негативных последствий, после инъекций ботулотоксина 3-4 часа нельзя принимать горизонтальное положение. В первые дни нельзя тереть места инъекций, применять уходовые средства, косметику. Посещать баню, солярий, бассейн, активно заниматься спортом можно через неделю после процедуры. От употребления алкоголя, кофе, соленой и острой пищи воздержаться на 7-10 дней.

Преимущества и недостатки

Результат инъекций с ботулотоксином заметен практически сразу. Процедуры безопасны, поскольку токсин вводят в минимальных дозах. При соблюдении всех правил подвижность мышц не нарушается. После завершения действия токсина овал лица не плывет, возвращается в позицию, которая соответствует возрасту.

Инъекции делают внутримышечно, поэтому безболезненны. Но при низком болевом пороге косметолог наносит на кожу гель с анестетиком. В среднем процедура длится 10 минут.

Ботулотоксин можно совмещать с филлерами на основе гиалуроновой кислоты. При коррекции разных зон — одновременно. При необходимости устранить морщины в одной зоне — сначала вводят ботокс, через 3 недели делают инъекции с гиалуроновой кислотой.

Недостатки ботулинотерапии:

• кратковременное действие;
• наличие ограничений;
• у некоторых людей невосприимчивость к ботоксу, вызванная перенесенными болезнями, генетическими факторами.

Колоть ботулотоксин можно в любом возрасте для устранения морщин и глубоких складок на лице, шее. Но если процедуру впервые сделать после 55-60 лет, то может развиться компенсаторный гипертонус. Поэтому косметолог должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, все ограничения.

Материал и методы

Оценка мимических паттернов нижней трети лица

В проспективное наблюдательное исследование вошли 134 пациента (124 женщины и 10 мужчин), обращавшихся в ЦЭМ «Чистые пруды» за консультацией и эстетической коррекцией по различным показаниям в период с сентября по декабрь 2015 г.

Критериями включения были отсутствие инъекций БТА не менее чем в предшествующие 8 мес, отсутствие явной асимметрии лица, рубцовых изменений, заболеваний или их последствий, нарушающих мимику. В ходе консультации у пациентов оценивалось лицо в покое и мимике и заполнялась карта, в которой отмечались мимические мышцы, участвующие в стандартных мимических пробах. В частности, в нижней трети лица оценивались вовлеченность DAO, подбородочной мышцы и платизмы при мимической пробе (активном произнесении буквы «Ы») и непроизвольной мимике (во время беседы).

Все пациенты были разделены на группы по возрасту: 1-я группа (от 20 до 30 лет) — 18 пациентов (2 мужчины и 16 женщин); 2-я группа (от 31 года до 40 лет) — 44 пациента (3 мужчины и 41 женщина); 3-я группа (от 41 года до 50 лет) — 44 пациента (3 мужчины и 41 женщина); 4-я группа (от 51 года и старше) — 28 пациентов (2 мужчины и 26 женщин).

«Трехуровневая» методика БТА коррекции овала лица

У 48 женщин была проведена коррекция овала лица оригинальной методикой («трехуровневая» методика БТА коррекции овала лица). Для коррекции были отобраны пациентки с умеренным провисанием овала лица, отсутствием избыточной жировой клетчатки, без каких-либо предшествующих инъекционных или аппаратных процедур, направленных на укрепление овала лица, в течение последних 6 мес. Всем пациенткам проводилось стандартное фотографирование в покое и при мимических пробах до коррекции и через 14—18 сут после инъекций БТА. Пациентки были предупреждены о необходимости сообщать врачу о любых нежелательных явлениях, асимметрии лица, нарушениях чувствительности или ином дискомфорте, если таковые возникнут после процедуры.

Анализ результатов проводился при сравнении каждой пары фотографий (в покое и при мимической пробе) в баллах, по Международной глобальной шкале эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale — GAIS), где −1 — ухудшение; 0 — нет результата; 1 — небольшое улучшение; 2 — отчетливое улучшение; 3 — заметное улучшение. Оценка осуществлялась врачом и самими пациентками. Основным оцениваемым критерием было улучшение контуров овала лица. Пациенток также спрашивали, готовы ли они повторить лечение («да» или «нет»). При необходимости во время контрольного визита проводилась корректировка с дополнительным введением БТА.

Описание техники коррекции

Для ботулинотерапии использовался AboBTA. Флакон, содержащий 300 Ед AboBTA, восстанавливали 1,5 мл физиологического раствора. Инъекции проводились в DAO и платизму с обеих сторон, поверхностно подкожно, по 4—5 Ед в каждую точку инъекции. При имеющейся исходной гиперактивности или тоническом напряжении подбородочной мышцы дополнительно проводились глубокие внутримышечные инъекции в дозе препарата по 5—10 Ед с обеих сторон. Кроме того, у некоторых пациенток дополнительно вводились небольшие дозы (по 2—2,5 Ед) AboBTA поверхностно внутрикожно в местах поверхностного активного втяжения кожи (в области подбородка — «булыжный подбородок», в верхней части DAO, по полотну платизмы, между основными точками инъекций, которые находились над проекцией тяжей платизмы) (рис. 1). При отсутствии вовлеченности подбородочной мышцы и DAO в непроизвольную мимическую активность инъекции проводились только в платизмальную мышцу. Выбор точек инъекции и доз препарата осуществлялся с учетом индивидуальных особенностей: в случае имеющейся функциональной асимметрии сократительной функции мимических мышц дозы препарата, вводимые в правую и левую половины лица, могли отличаться друг от друга.

Рис. 1. Схема проведения трехуровневой коррекции овала лица.

Точки в шейной части платизмы располагаются в местах пересечения тяжей платизмы с кожными шейными складками. Черная точка — глубоко внутримышечно в подбородочную мышцу по 5—10 Ед с каждой стороны, белые точки — по 4—5 Ед, поверхностно, подкожно в DAO и платизму, маленькие прозрачные точки — опциональные точки поверхностного внутри-/подкожного введения по 2—2,5 Ед (дозы указаны для AboBTA).

Инъекции выполнялись на трех уровнях, или «этажах»:

— 1-й уровень — инъекции выше контура челюсти, в подбородочную мышцу, DAO и лицевую часть платизмы;

— 2-й уровень — инъекции ниже мандибулярного контура, вдоль условной линии шейно-подбородочного угла. Введение AboBTA осуществлялось в середину сокращающегося тяжа, соответствующего переднему краю, а также в тяж, который прикрепляется к нижней челюсти под местом крепления DAO. Если при активном напряжении платизмы контурировался тяж, соответствующий ее заднему краю, то в него также вводился препарат AboBTA в дозе 4—5 Ед;

— 3-й уровень (самый нижний) — точки пересечения тех же тяжей платизмы и первой шейной борозды. В эти точки также вводилось по 4—5 Ед AboBTA, кроме самой передней точки — в нее инъецировалась половинная доза препарата (2—2,5 Ед), чтобы избежать рисков нежелательной диффузии препарата в мышцы гортани.