Рекомендации для кистей и рук после удаления подмышечных лимфоузлов

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины возникновения лимфедемы рук

Операция по удалению молочной железы. Фото: romanzaiets / freepik.com
В ходе мастэктомии может удаляться не только молочная железа, а так же лимфатические узлы, и сосуды. Но лимфе (тканевой жидкости, которая необходима для очистки нашего организма от продуктов распада) — все равно нужно продолжать движение, поэтому она ищет себе путь по другим лимфатическим сосудам, не поврежденным во время оперативного вмешательства. В результате этого на стороне проведения операции ток лимфы резко замедляется и начинает развиваться отек на руке. Степень развития постмастэктомического отека зависит от количества удаленных лимфатических узлов, а также от того, насколько значимы лимфатические сосуды были в изначальном оттоке лимфы.

Рисунок 1. Подмышечные лимфатические узлы. Источник: brgfx / freepik.com

Рацион и режим питания

Так как заболевание, тяжелая операция и химиотерапия истощают организм, для обеспечения его нормального функционирования и восполнения энергии нужны биологически активные вещества – витамины, микроэлементы, полноценные белки, пектины. Основу рациона должны составлять хорошо усвояемые продукты без консервантов и красителей. Важным аспектом является питьевой режим, суточная норма чистой воды – не менее 1,5-2 л.

Питание дробное (5-6 раз в сутки) и небольшими порциями. Продукты отварные, запеченные или приготовленные на пару. 2/3 тарелки занимают бобовые или овощи: капуста, грибы, томаты, цукини, картофель, листовая зелень. Полезны для здоровья цельные злаки, фрукты, ягоды. В остальную треть входят белки животного происхождения:

• свежая рыба;
• яйца куриные, перепелиные;
• молочные изделия обезжиренные и с низким содержанием жирности;
• белое диетическое мясо курицы, индейки;
• красное мясо нежирное (не чаще 2-х раз в неделю).

При желании животные белки замените соевым сыром тофу и орехами.

Мы рекомендуем принимать капсулы ВИАЛАЙФ или раствор ВИАЛАЙФ, ведь в них содержатся максимально возможная концентрация хлорофилла, который:

• укрепляет иммунную систему;
• усиливает регенерацию клеток;
• насыщает ткани кислородом;
• оказывает антиоксидантное, противовоспалительное, детоксикационное действие.

Важно! Берегите руку и избегайте ушибов, царапин, травм и тяжелых нагрузок

Тяжелые нагрузки очень часто становятся провоцирующим фактором возникновения отека руки после мастэктомии, так как способствуют расширению и перегрузке и венозных, и лимфатических сосудов. Причем важно избегать как подъема тяжестей, так и повторяющихся однообразных движений рукой. Самым грозным осложнением лимфедемы является рожистое воспаление. Это инфекция кожи и подкожной клетчатки, вызывающая лихорадку, покраснение руки, плохое самочувствие, провоцирующая резкое и стойкое нарастание отека руки. Один раз появившись, эта тяжелая инфекция может повторяться снова и снова. Стрептококки, которые вызывают рожистое воспаление, распространены повсеместно, в том числе в воздухе, и все люди сталкиваются с ними регулярно. Но риск развития инфекции резко возрастает при различных повреждениях кожи (ушибах, травмах) и при наличии лимфатического отека. Получается, что отек провоцирует рожистое воспаление, а инфекция в свою очередь увеличивает отек. Прервать этот «замкнутый круг» даже при комплексном лечении бывает непросто даже опытным специалистам.

По каким признакам можно понять, что развивается лимфедема?

Основным проявлением лимфостаза (застоя лимфы) является отек, который может появиться практически сразу после хирургического лечения или через месяцы и годы после него. На начальном этапе заболевания он всегда безболезненный и в первую очередь охватывает предплечье и кисть. По внешним признакам рука становиться припухлой, могут оставаться следы на коже от колец, браслета наручных часов.

Если лимфатический отек сопровождается болевыми ощущениями, это должно насторожить. В первую очередь именно боли являются поводом для проведения дополнительных исследований и консультации врача-онколога (для исключения рецидива основного заболевания). По поводу лечения лимфедемы нужно обращаться к лимфологу и с этим вопросом не стоит затягивать. На раннем этапе развития отека еще не произошли необратимые изменения в коже и подкожной клетчатке. Отеки мягкие, справиться с ними гораздо легче, чем потом, когда отек становится более плотным и уходит очень неохотно.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

• Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
• Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
• Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
• Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Диагностика и лечение лимфатических отеков

Этапы лечения

Лечение лимфедемы после мастэктомии должно быть комплексным и состоять из нескольких этапов. Первый — консультация и диагностика у лимфолога. На приеме врач определяет плотность отека и проводит замеры руки, которые потребуются для контроля над процессом уменьшения отечности в дальнейшем. При необходимости выполняется ультразвуковое ангиосканирование верхних конечностей.

Лимфедема руки после лечения рака молочной железы. Фото: Lymphatic Research and Biology / Open-i (Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International license)

Второй этап — улучшение оттока жидкости от руки. Для этого во всем мире применяется комплексная немедикаментозная терапия, основой которой является мануальный лимфодренаж и бандажирование конечности. Однако, специфику проведения процедур, длительность, количество сеансов, дополнительные методики лечения врач-лимфолог подбирает с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного пациента.

После того как процесс уменьшения отека завершился, наступает заключительный этап — подбор компрессионного трикотажа по специальным меркам. Эластичная компрессия является важным компонентом эффективного лечения. В лечении лимфедемы применяется совершенно отдельный вид компрессионного трикотажа плоской вязки. Он имеет низкую степень растяжимости, держит форму и выполняет функцию бандажа.

Можно ли не лечить?

Если лимфатический отек не лечить, то кроме жидкости в тканях будут постепенно накапливаться белковые молекулы, которые невозможно «вычистить» самостоятельно. Здесь обязательно требуется профессиональная медицинская помощь. С накоплением белковых молекул начинает развиваться фиброз — необратимые изменения тканей.

Компрессионный трикотаж. Фото: Science History Institute / (Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license)

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

• измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
• измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
• измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
• оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

• ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
• лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
• более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Профилактика

Отек в ряде случаев удается убрать полностью, иногда только уменьшить. От этого зависят дальнейшие профилактические и поддерживающие рекомендации по режиму ношения компрессионного трикотажа, выполнению лечебной гимнастики, питанию и т.д.

На сегодняшний день пожизненного излечения от лимфедемы не существует, ведь первопричина ее в удалении лимфатических узлов и повреждении путей оттока лимфы. Восстановить их пока медицина не в силах. Поэтому профилактические осмотры врача лимфолога и соблюдение несложных рекомендаций позволит сохранить нормальный вид руки, хорошее самочувствие, и избежать развития осложнений.

Редакция благодарит специалистов клиники «Центр Флебологии» за помощь в подготовке материала.

Основные этапы

Реабилитационная тактика состоит из четырех переходов:

1. Подготовительный – снятие болей, нормализация самочувствия, ЛФК и физиотерапия, подбор следующего варианта.
2. Лечебный – шаги, направленные на поднятие защитных сил, предупреждение осложнений.
3. Ранний восстановительный – оценка полученных результатов предыдущего лечения. Активация метаболизма, работы всех органов и систем, нейтрализация побочных явлений после приема цитостатиков, адаптация к последствиям мастэктомии. Назначение соответствующих медикаментозных средств, лечебная физкультура, физиотерапия.
4. Поздний восстановительный – эстетическая реконструкция или протезирование груди, психотерапия, приемы социализации, соблюдение режима питания совместно с поддерживающей и противорецидивной терапией.

Источники

1. Vos T., Allen C., Arora M., Barber RM., Bhutta ZA., Brown A., Carter A., Casey DC., Charlson FJ., Chen AZ., Coggeshall M., Cornaby L., Dandona L., Dicker DJ., Dilegge T., Erskine HE., Ferrari AJ., Fitzmaurice C., Fleming T., Forouzanfar MH., Fullman N., Gething PW., Goldberg EM., Graetz N., Haagsma JA., Johnson CO., Kassebaum NJ., Kawashima T., Kemmer L., Khalil IA., Kinfu Y., Kyu HH., Leung J., Liang X., Lim SS., Lopez AD., Lozano R., Marczak L., Mensah GA., Mokdad AH., Naghavi M., Nguyen G., Nsoesie E., Olsen H., Pigott DM., Pinho C., Rankin Z., Reinig N., Salomon JA., Sandar L., Smith A., Stanaway J., Steiner C., Teeple S., Thomas BA., Troeger C., Wagner JA., Wang H., Wanga V., Whiteford HA., Zoeckler L., Abajobir AA., Abate KH., Abbafati C., Abbas KM., Abd-Allah F., Abraham B., Abubakar I., Abu-Raddad LJ., Abu-Rmeileh NM., Ackerman IN., Adebiyi AO., Ademi Z., Adou AK., Afanvi KA., Agardh EE., Agarwal A., Kiadaliri AA., Ahmadieh H., Ajala ON., Akinyemi RO., Akseer N., Al-Aly Z., Alam K., Alam NK., Aldhahri SF., Alegretti MA., Alemu ZA., Alexander LT., Alhabib S., Ali R., Alkerwi A., Alla F., Allebeck P., Al-Raddadi R., Alsharif U., Altirkawi KA., Alvis-Guzman N., Amare AT., Amberbir A., Amini H., Ammar W., Amrock SM., Andersen HH., Anderson GM., Anderson BO., Antonio CA., Aregay AF., Ärnlöv J., Artaman A., Asayesh H., Assadi R., Atique S., Avokpaho EF., Awasthi A., Quintanilla BP., Azzopardi P., Bacha U., Badawi A., Balakrishnan K., Banerjee A., Barac A., Barker-Collo SL., Bärnighausen T., Barregard L., Barrero LH., Basu A., Bazargan-Hejazi S., Bell B., Bell ML., Bennett DA., Bensenor IM., Benzian H., Berhane A., Bernabé E., Betsu BD., Beyene AS., Bhala N., Bhatt S., Biadgilign S., Bienhoff K., Bikbov B., Biryukov S., Bisanzio D., Bjertness E., Blore J., Borschmann R., Boufous S., Brainin M., Brazinova A., Breitborde NJ., Brown J., Buchbinder R., Buckle GC., Butt ZA., Calabria B., Campos-Nonato IR., Campuzano JC., Carabin H., Cárdenas R., Carpenter DO., Carrero JJ., Castañeda-Orjuela CA., Rivas JC., Catalá-López F., Chang JC., Chiang PP., Chibueze CE., Chisumpa VH., Choi JJ., Chowdhury R., Christensen H., Christopher DJ., Ciobanu LG., Cirillo M., Coates MM., Colquhoun SM., Cooper C., Cortinovis M., Crump JA., Damtew SA., Dandona R., Daoud F., Dargan PI., das Neves J., Davey G., Davis AC., Leo D., Degenhardt L., Del Gobbo LC., Dellavalle RP., Deribe K., Deribew A., Derrett S., Jarlais DC., Dharmaratne SD., Dhillon PK., Diaz-Torné C., Ding EL., Driscoll TR., Duan L., Dubey M., Duncan BB., Ebrahimi H., Ellenbogen RG., Elyazar I., Endres M., Endries AY., Ermakov SP., Eshrati B., Estep K., Farid TA., Farinha CS., Faro A., Farvid MS., Farzadfar F., Feigin VL., Felson DT., Fereshtehnejad SM., Fernandes JG., Fernandes JC., Fischer F., Fitchett JR., Foreman K., Fowkes FG., Fox J., Franklin RC., Friedman J., Frostad J., Fürst T., Futran ND., Gabbe B., Ganguly P., Gankpé FG., Gebre T., Gebrehiwot TT., Gebremedhin AT., Geleijnse JM., Gessner BD., Gibney KB., Ginawi IA., Giref AZ., Giroud M., Gishu MD., Glaser E., Godwin WW., Gomez-Dantes H., Gona P., Goodridge A., Gopalani SV., Gotay CC., Goto A., Gouda HN., Grainger R., Greaves F., Guillemin F., Guo Y., Gupta R., Gupta R., Gupta V., Gutiérrez RA., Haile D., Hailu AD., Hailu GB., Halasa YA., Hamadeh RR., Hamidi S., Hammami M., Hancock J., Handal AJ., Hankey GJ., Hao Y., Harb HL., Harikrishnan S., Haro JM., Havmoeller R., Hay RJ., Heredia-Pi IB., Heydarpour P., Hoek HW., Horino M., Horita N., Hosgood HD., Hoy DG., Htet AS., Huang H., Huang JJ., Huynh C., Iannarone M., Iburg KM., Innos K., Inoue M., Iyer VJ., Jacobsen KH., Jahanmehr N., Jakovljevic MB., Javanbakht M., Jayatilleke AU., Jee SH., Jeemon P., Jensen PN., Jiang Y., Jibat T., Jimenez-Corona A., Jin Y., Jonas JB., Kabir Z., Kalkonde Y., Kamal R., Kan H., Karch A., Karema CK., Karimkhani C., Kasaeian A., Kaul A., Kawakami N., Keiyoro PN., Kemp AH., Keren A., Kesavachandran CN., Khader YS., Khan AR., Khan EA., Khang YH., Khera S., Khoja TA., Khubchandani J., Kieling C., Kim P., Kim CI., Kim D., Kim YJ., Kissoon N., Knibbs LD., Knudsen AK., Kokubo Y., Kolte D., Kopec JA., Kosen S., Kotsakis GA., Koul PA., Koyanagi A., Kravchenko M., Defo BK., Bicer BK., Kudom AA., Kuipers EJ., Kumar GA., Kutz M., Kwan GF., Lal A., Lalloo R., Lallukka T., Lam H., Lam JO., Langan SM., Larsson A., Lavados PM., Leasher JL., Leigh J., Leung R., Levi M., Li Y., Li Y., Liang J., Liu S., Liu Y., Lloyd BK., Lo WD., Logroscino G., Looker KJ., Lotufo PA., Lunevicius R., Lyons RA., Mackay MT., Magdy M., Razek AE., Mahdavi M., Majdan M., Majeed A., Malekzadeh R., Marcenes W., Margolis DJ., Martinez-Raga J., Masiye F., Massano J., McGarvey ST., McGrath JJ., McKee M., McMahon BJ., Meaney PA., Mehari A., Mejia-Rodriguez F., Mekonnen AB., Melaku YA., Memiah P., Memish ZA., Mendoza W., Meretoja A., Meretoja TJ., Mhimbira FA., Miller TR., Mills EJ., Mirarefin M., Mitchell PB., Mock CN., Mohammadi A., Mohammed S., Monasta L., Hernandez JC., Montico M., Mooney MD., Moradi-Lakeh M., Morawska L., Mueller UO., Mullany E., Mumford JE., Murdoch ME., Nachega JB., Nagel G., Naheed A., Naldi L., Nangia V., Newton JN., Ng M., Ngalesoni FN., Nguyen QL., Nisar MI., Pete PM., Nolla JM., Norheim OF., Norman RE., Norrving B., Nunes BP., Ogbo FA., Oh IH., Ohkubo T., Olivares PR., Olusanya BO., Olusanya JO., Ortiz A., Osman M., Ota E., Pa M., Park EK., Parsaeian M., de Azeredo Passos VM., Caicedo AJ., Patten SB., Patton GC., Pereira DM., Perez-Padilla R., Perico N., Pesudovs K., Petzold M., Phillips MR., Piel FB., Pillay JD., Pishgar F., Plass D., Platts-Mills JA., Polinder S., Pond CD., Popova S., Poulton RG., Pourmalek F., Prabhakaran D., Prasad NM., Qorbani M., Rabiee RH., Radfar A., Rafay A., Rahimi K., Rahimi-Movaghar V., Rahman M., Rahman MH., Rahman SU., Rai RK., Rajsic S., Ram U., Rao P., Refaat AH., Reitsma MB., Remuzzi G., Resnikoff S., Reynolds A., Ribeiro AL., Blancas MJ., Roba HS., Rojas-Rueda D., Ronfani L., Roshandel G., Roth GA., Rothenbacher D., Roy A., Sagar R., Sahathevan R., Sanabria JR., Sanchez-Niño MD., Santos IS., Santos JV., Sarmiento-Suarez R., Sartorius B., Satpathy M., Savic M., Sawhney M., Schaub MP., Schmidt MI., Schneider IJ., Schöttker B., Schwebel DC., Scott JG., Seedat S., Sepanlou SG., Servan-Mori EE., Shackelford KA., Shaheen A., Shaikh MA., Sharma R., Sharma U., Shen J., Shepard DS., Sheth KN., Shibuya K., Shin MJ., Shiri R., Shiue I., Shrime MG., Sigfusdottir ID., Silva DA., Silveira DG., Singh A., Singh JA., Singh OP., Singh PK., Sivonda A., Skirbekk V., Skogen JC., Sligar A., Sliwa K., Soljak M., Søreide K., Soriano JB., Sposato LA., Sreeramareddy CT., Stathopoulou V., Steel N., Stein DJ., Steiner TJ., Steinke S., Stovner L., Stroumpoulis K., Sunguya BF., Sur P., Swaminathan S., Sykes BL., Szoeke CE., Tabarés-Seisdedos R., Takala JS., Tandon N., Tanne D., Tavakkoli M., Taye B., Taylor HR., Ao BJ., Tedla BA., Terkawi AS., Thomson AJ., Thorne-Lyman AL., Thrift AG., Thurston GD., Tobe-Gai R., Tonelli M., Topor-Madry R., Topouzis F., Tran BX., Dimbuene ZT., Tsilimbaris M., Tura AK., Tuzcu EM., Tyrovolas S., Ukwaja KN., Undurraga EA., Uneke CJ., Uthman OA., van Gool CH., Varakin YY., Vasankari T., Venketasubramanian N., Verma RK., Violante FS., Vladimirov SK., Vlassov VV., Vollset SE., Wagner GR., Waller SG., Wang L., Watkins DA., Weichenthal S., Weiderpass E., Weintraub RG., Werdecker A., Westerman R., White RA., Williams HC., Wiysonge CS., Wolfe CD., Won S., Woodbrook R., Wubshet M., Xavier D., Xu G., Yadav AK., Yan LL., Yano Y., Yaseri M., Ye P., Yebyo HG., Yip P., Yonemoto N., Yoon SJ., Younis MZ., Yu C., Zaidi Z., Zaki ME., Zeeb H., Zhou M., Zodpey S., Zuhlke LJ., Murray CJ. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a
2. Dolores Brajan, Nera Fumic, Nikolina Ruzak. Lymphedema after breast cancer surgery [Электронный ресурс] // Acta medica Croatica: c̆asopis Hravatske akademije medicinskih znanosti, 2015.
3. Adriana J Maaskant-Braat. Lymphatic mapping after previous breast surgery[Электронный ресурс] // Breast (Edinburgh, Scotland), 2011.
4. A. A. Ay, S. Kutun, A. Cetin. Lymphoedema after mastectomy for breast cancer: Importance of supportive care [Электронный ресурс] // SAJS, 2014.
5. Skutnik K.,C,D, Ustymowicz W.,C, Zubrewicz K. Physiotherapy in women after breast cancer treatment – review [Электронный ресурс] // Prog Health Sci, 2022.